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口腔门诊病历初复诊书写指南

初诊病历书写

一般项目

1.患者信息

详细记录患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。准确的年龄有助于判断疾病的好发阶段，如青少年易患正畸相关问题，老年人则多有牙周病、牙体缺失等情况。职业信息也可能对诊断有一定帮助，例如从事精细工作的患者对牙齿美观度要求可能较高。联系方式方便后续随访和沟通。

2.就诊日期

明确记录患者就诊的具体年、月、日，精确到时分更好，这对于判断疾病发展进程和治疗时间安排有重要意义。

主诉

1.定义与要求

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。要用简洁明了的语言表达，一般不超过20个字。例如“右下后牙疼痛3天”“牙齿不齐要求矫正”等。

2.书写要点

要准确提炼患者表述的核心问题，避免使用模糊或专业术语过多的词汇。同时，注意记录疼痛等症状的部位、性质（如刺痛、钝痛、胀痛等）和持续时间。

现病史

1.症状描述

详细描述主诉相关症状的发生、发展过程。包括症状的起始时间、诱因（如冷热刺激、咬硬物等）、缓解因素（如服用止痛药、休息等）。例如，对于牙痛患者，要询问疼痛是自发痛还是激发痛，疼痛程度如何，是否放射至其他部位等。

2.诊疗经过

了解患者之前是否就该问题进行过治疗，包括诊断结果、治疗方法（如服药、补牙等）及治疗效果。这有助于判断病情的复杂性和治疗的难易程度。

3.全身情况

询问患者是否有全身系统性疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等，因为这些疾病可能会影响口腔疾病的治疗和预后。例如，糖尿病患者的伤口愈合能力较差，在进行拔牙等手术时需要特别注意。

既往史

1.口腔疾病史

记录患者过去患过的口腔疾病，如龋齿、牙周炎、牙髓炎等，以及治疗情况。了解既往口腔疾病史可以帮助医生判断患者口腔健康的整体状况和疾病的易发性。

2.全身疾病史

除了现病史中提到的全身系统性疾病，还要详细询问其他可能影响口腔治疗的疾病，如传染病（乙肝、艾滋病等）、血液系统疾病等。同时，了解患者的药物过敏史，避免在治疗过程中使用过敏药物。

个人史

1.生活习惯

询问患者的生活习惯，如吸烟、饮酒情况。吸烟会增加牙周炎、口腔癌等疾病的发生风险，对牙齿的美观和口腔卫生也有不良影响。饮酒过量可能导致口腔黏膜损伤等问题。

2.口腔卫生习惯

了解患者的刷牙频率、刷牙方法、是否使用牙线等口腔卫生用品。良好的口腔卫生习惯有助于预防口腔疾病，而不良的卫生习惯则可能是疾病发生的重要原因。

家族史

询问患者家族中是否有类似口腔疾病的患者，某些口腔疾病如遗传性牙本质发育不全等具有一定的遗传倾向。了解家族史可以为疾病的诊断和治疗提供参考。

口腔检查

1.口腔外部检查

观察患者面部左右是否对称，有无肿胀、畸形等情况。检查颞下颌关节的活动度，有无压痛、弹响等异常，评估颞下颌关节的功能。

2.口腔内部检查

（1）牙齿检查

检查牙齿的数目、形态、颜色、排列情况。记录牙齿的龋坏情况，包括龋洞的位置、大小、深度等。检查牙齿的松动度，一般采用三度记录法：一度松动为牙齿向颊舌方向轻微晃动；二度松动为牙齿向颊舌方向及近远中方向晃动；三度松动为牙齿向颊舌方向、近远中方向及垂直方向均有晃动。

（2）牙龈检查

观察牙龈的颜色、形态，有无红肿、出血、增生等情况。用探针检查牙龈沟的深度，正常牙龈沟深度一般不超过3mm，超过3mm可能提示有牙周炎。

（3）牙周检查

除了牙龈沟深度，还需要检查牙周袋的情况，包括牙周袋的位置、深度、有无溢脓等。评估牙槽骨的吸收程度，可通过X线片等辅助检查来确定。

（4）口腔黏膜检查

检查口腔黏膜的色泽、完整性，有无溃疡、疱疹、白斑等病变。口腔黏膜病变可能是全身疾病的局部表现，也可能是口腔局部因素引起的。

辅助检查

1.X线检查

根据病情需要，选择合适的X线检查方法，如根尖片、全景片、CBCT等。根尖片可以清晰显示单个牙齿的根尖情况，对于诊断根尖周炎等疾病有重要价值。全景片可以全面观察全口牙齿和颌骨的情况，适用于正畸、牙周病等的诊断。CBCT则可以提供更详细的三维信息，对于复杂的口腔疾病诊断和手术规划有很大帮助。

2.实验室检查

必要时进行实验室检查，如血常规、凝血功能检查等。血常规可以了解患者的白细胞、红细胞、血小板等指标，判断是否有感染、贫血等情况。凝血功能检查对于需要进行手术的患者尤为重要，可评估患者的凝血能力，降低手术出血的风险。

诊断

1.诊断依据

根据患者的主诉、现病史、既往史、口腔检查和辅助检查结果，综合分析得出诊断。诊断要准确、全面，包括疾病的名称、部位等信息。例如，“右下第一磨牙急性牙髓炎”。

2.鉴别诊断

对于一些症状相似的疾病，要进行鉴别诊断。例如，牙痛可能是由牙髓炎、根尖周炎、三叉神经痛等多种疾病引起的，需要通过详细的检查和分析进行鉴别，避免误