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慢性神经性皮炎病历模板范文

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

颈部、肘部皮肤瘙痒伴苔藓样变[X]年。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下出现颈部皮肤瘙痒，程度较轻，当时未予以重视及特殊处理。此后瘙痒症状逐渐加重，搔抓后局部皮肤出现散在的粟粒至绿豆大小的扁平丘疹，呈淡红色或正常皮色，质地坚实，表面光滑或覆有少量鳞屑。随着病情进展，丘疹逐渐融合成片，皮肤增厚，纹理加深，呈苔藓样变，边界清楚。约[X]个月后，双侧肘部亦出现类似症状，瘙痒剧烈，尤以夜间为甚，严重影响睡眠。患者曾自行外用“皮炎平”等药物治疗，症状可暂时缓解，但停药后易复发。近[X]周来，瘙痒症状进一步加重，皮疹范围有所扩大，遂来我院就诊，门诊以“慢性神经性皮炎”收入院。

患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，工作压力较大，长期处于精神紧张状态。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈部皮肤可见大片苔藓样变，边界清楚，表面粗糙，有抓痕及血痂，双侧颈部淋巴结未触及肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛及畸形，活动正常。双侧肘部皮肤可见与颈部类似的苔藓样变，边界清楚，表面粗糙，有抓痕及血痂。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

-颈部、双侧肘部皮肤可见境界清楚的苔藓样斑块，呈淡红色或正常皮色，表面干燥，纹理加深，皮嵴隆起，皮沟加深，有抓痕、血痂及少量鳞屑。皮疹周围可见散在的扁平丘疹，瘙痒剧烈，患者有明显的搔抓痕迹。

辅助检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-尿常规：未见异常。

-生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

-免疫球蛋白：IgE稍高于正常范围。

-皮肤组织病理检查：表皮角化过度，棘层肥厚，表皮突延长，真皮浅层毛细血管扩张，血管周围有淋巴细胞浸润。符合慢性神经性皮炎的病理改变。

初步诊断

慢性神经性皮炎

诊断依据

1.临床表现：颈部、肘部皮肤瘙痒伴苔藓样变[X]年，瘙痒剧烈，尤以夜间为甚，皮疹边界清楚，呈苔藓样改变，有抓痕及血痂。

2.体格检查：颈部、双侧肘部可见典型的苔藓样斑块，表面干燥，纹理加深，皮嵴隆起，皮沟加深。

3.辅助检查：皮肤组织病理检查符合慢性神经性皮炎的病理改变。

鉴别诊断

1.慢性湿疹：多有急性湿疹发作史，皮疹多形性，有渗出倾向，边界不清，瘙痒剧烈。而慢性神经性皮炎多先有瘙痒，后出现皮疹，皮疹以苔藓样变为主，边界清楚，无渗出倾向。

2.扁平苔藓：皮疹为多角形扁平丘疹，呈紫红色或暗红色，表面有蜡样光泽，可见Wickham纹，瘙痒程度不一。皮肤组织病理检查有助于鉴别。

3.皮肤淀粉样变：好发于小腿伸侧，皮疹为半球形或圆锥形丘疹，呈棕色或褐色，质地坚硬，密集成片，瘙痒明显。皮肤组织病理检查可见淀粉样物质沉积。

诊疗计划

1.一般治疗

-向患者解释病情，使其了解慢性神经性皮炎的病因、发病机制及防治方法，消除其紧张、焦虑情绪，保持心情舒畅。

-避免搔抓、摩擦