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慢性支气管炎大病历书写范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴气短[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现咳嗽，呈间歇性，咳白色黏痰，量不多，易咳出，无发热、胸痛、咯血等不适。起初症状较轻，未予重视及正规治疗。此后咳嗽、咳痰症状每年发作，多于秋冬季节或气候变化时加重，每次持续[X]个月以上。曾多次在当地诊所就诊，诊断为“支气管炎”，给予抗感染（具体药物不详）、止咳化痰等治疗后症状可缓解，但病情易反复。

近[X]天来，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，咳黄色脓性痰，量较多，约[X]ml/日，不易咳出，伴有气短，活动后明显，休息后可稍缓解。无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿等。为进一步诊治收入我院。自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

出生并长期居住于本地，无疫区、疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶有饮酒，量不多。从事[具体职业]工作，工作环境中无明显粉尘、化学物质接触史。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音，以双下肺明显。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

8.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。

2.C反应蛋白

[X]mg/L。

3.降钙素原

[X]ng/ml。

4.痰涂片及培养

涂片可见大量中性粒细胞，培养结果待回报。

5.胸部X线

双肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影，以双下肺明显，部分肺野透亮度增加。

6.胸部CT

双肺支气管壁增厚，管腔狭窄，可见散在斑片状渗出影，以双下肺为著，部分肺组织呈肺气肿改变。

7.肺功能

第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值百分比为[X]%，FEV?/FVC为[X]%，提示阻塞性通气功能障碍。

九、初步诊断

慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺疾病（根据肺功能结果）

十、诊断依据

1.慢性咳嗽、咳痰病史

患者反复咳嗽、咳痰[X]年，每年发作持续[X]个月以上，符合慢性支气管炎的诊断标准。

2.急性加重表现

近期因受凉后咳嗽、咳痰加重，咳黄色脓性痰，伴有气短，结合血常规、C反应蛋白、降钙素原等检查提示存在感染，考虑为慢性支气管炎急性发作。

3.肺功能检查

肺功能提示阻塞性通气功能障碍，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断。

十一、鉴别诊断

1.咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘以刺激性干咳为主要表现，通常无咳痰，咳嗽多在夜间或凌晨发作，肺功能检查可表现为可逆性气流受限，支气管舒张试验阳性。该患者以咳嗽、咳痰为主要症状，肺功能提示不可逆性气流受限，故可排除。

2.支气管扩张

支气管扩张常有反复咯血病史，咳大量脓痰，痰量较多，每日可达数百毫升，胸部CT可见支气管呈囊状或柱状扩张。该患者无咯血病史，痰量相对较少，胸部CT未见支气管扩张表现，故可排除。

3.肺结核

肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰