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慢性肠炎病历书写模板范文

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腹痛、腹泻[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现腹痛、腹泻症状，腹痛多为隐痛，以脐周及下腹部为主，疼痛程度不一，无放射性疼痛，发作无明显规律，与进食、排便等无明显关联。腹泻为稀便，每日约[X]次，无黏液脓血便，无里急后重感。曾于当地诊所就诊，诊断为“肠炎”，给予“诺氟沙星、蒙脱石散”等药物治疗（具体剂量不详），症状有所缓解，但仍有反复。

近[X]天来，患者因饮食不节（具体食物不详），上述症状加重，腹痛较前频繁且程度加剧，呈阵发性绞痛，腹泻次数增加至每日[X]次，为黄色稀水样便，伴有恶心，未呕吐，无发热、寒战，无黑便、血便，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，小便正常，体重较前下降约[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[X]两/日。饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周及下腹部有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约[X]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.大便常规：外观为黄色稀便，镜检可见少量白细胞，未见红细胞，潜血试验阴性。

3.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

4.凝血功能：正常。

5.腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

6.电子结肠镜检查：进镜至回盲部，肠道准备尚可，所见结肠黏膜充血、水肿，血管纹理模糊，以直肠、乙状结肠及降结肠明显，未见溃疡及肿物。病理活检提示：结肠黏膜慢性炎症改变。

十、初步诊断

慢性肠炎

十一、诊断依据

1.患者反复腹痛、腹泻[X]年，加重[X]天，有饮食不节诱因。

2.体格检查：脐周及下腹部轻压痛，肠鸣音活跃。

3.实验室及辅助检查：大便常规可见少量白细胞，电子结肠镜检查提示结肠黏膜充血、水肿，病理活检为慢性炎症改变。

十二、鉴别诊断

1.溃疡性结肠炎：多表现为黏液脓血便，腹痛有“疼痛-便意-便后缓解”的规律，结肠镜检查可见黏膜溃疡、糜烂等改变，病理活检有特征性改变。该患者大便无黏液脓血，结肠镜未见溃疡，故可初步排除。

2.克罗恩病：常有腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成等表现，病变多呈节段性、非对称性分布，可累及全消化道。该患者无腹部包块、瘘管等表现，结肠镜病变主要在直肠、乙状结肠及降结肠，且无节段性改变，故可排除。

3.肠道肿瘤：患者多有便血、大便习惯改变、腹部肿块等表现，结肠镜及病理活检可发现肿瘤细胞。该患者大便潜血阴性，结肠镜未见肿物，故可排除。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

-卧床休息，避免劳累，保证充足睡眠。

-调整饮食，给予清淡、易