保健食品经营企业卫生许可证申请表.pdfVIP

受理编号：

受理日期：年月日

汕头市保健食品经营企业卫生许可证

申请表

申报

汕头市食品药品监督管理局制

填表说明

一、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的

义务。仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。

二、表一、表二、表三由申请人填写。

三、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。

四、申请人是企业法人单位的，在《申请表》内须加盖单位公章。

五、其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺

序装订成册。

六、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。

七、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真

填写。

八、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。

申请事项

申报/单位

所属行政区

证件类型

证件号码

联系

固话电话传真电话

移动电话电子邮件

联系地址邮编

申请单位保证书

本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。

如有虚假，愿承担有关法律责任。

申请单位盖章：法定代表签字：

（或负责人）

年月日年月日

表一：

申请人提交材料目录

（请在所提交材料前的□内打√）

序号文件名称

1□《保健食品经营企业卫生许可证》申请表

2□法定代表人或企业负责人的身份证复印件

3□企业对专职或兼职卫生管理人员的任命文件

4□经营人员的健康证明文件复印件（区县级以上医疗卫生机构的体检记录

或健康证）

5□经营场所、仓库平面图

6□经营场所、仓库的《房屋租赁合同》复印件（必须是经申请人签署）

□经营场所、仓库为自有物业的，提交房屋产权证明文件复印件

7□工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：《企业名称预

先核准通知书》、《营业执照》等）

8□对提交材料真实有效的声明

提交的其他相关材料：

表二：

保健食品经营企业基本情况

企业名称

注册地址邮政编码

经营地址邮政编码

法定代表