新版病历书写规范及病历点评.pptVIP

病历点评;;

病历书写过程中出现错字需要修改时，应当用双横线划在错别字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹

必须重抄：每页涂改超过3处者；内容超过20个字；修改内容过多，影响整洁；空白处缺乏;;知情同意告知范围;特殊治疗、特殊检查：

1、指具有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；

2、临床实验性检查和治疗；

3、使用激素〔大量和长期〕、化疗方案、透析治疗

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。;自费工程告知

贵重药品、高值耗材的告知：贵重药品指日使用费用较高的药品。

输血和血液制品的告知

拒绝检查、治疗的告知：患者拒绝检查、治疗时，应告知其检查、治疗的意义，拒绝后可能出现的后果，并在病程记录中记载，必要时签署拒绝/放弃的知情告知书。

;患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字并签署授权委托书；

法定代理人或监护人在本次治疗过程中多人行使授权时，应一并在委托书中签字；

有手印的地方一定要按手印

;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。;门诊病历：

一、门诊手册封面内容应当填写完整。

;二、A、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等;;住院病历

;病案首页书写标准及要求

;三、门〔急〕诊诊断。指患者在住院前，由门〔急〕诊接诊医师在住院证上填写的门〔急〕诊诊断。;入院记录书写标准及要求;入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师〔包括在本院办理正规进修手续的进修医师〕书写完成

也可以由实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负责。;入院记录的内容;主诉;现病史内容;

;③病情的开展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加??还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变开展情况等。;④伴随病症：记录各种伴随病症出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随病症之间，特别是与主要病症之间的相互关系。;⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。;⑥发病以来诊治经过及结果：;⑦发病以来的一般情况;⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此局部进行描述。;⑨与本次住院诊疗无紧密关系的

情况;;;婚姻史：

记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。

月经史、生育史：

女性患者应记录患者的月经情况及生育等情况

;

;体格检查

;辅助检查

;诊断

;;再次或屡次入院记录;入院缺乏24小时;病程记录;所采取的诊疗措施及效果

输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型、数量、输注过程观察情况，有无输血反响，不同输血方式的选择与记录，输注效果评价。

医嘱更改及理由〔医嘱变化在病历中要有表达〕

向患者及其监护人告知的重要事项等。;重要检查一定要做到

“医嘱、病程记录、报告单〞一致;什么时候做病情评估？;病情评估的形式;首次病程记录。

;首次病程记录;诊断依据：

1、不能简单说“根据患者病史、病症、体征及辅助检查结果诊断为……〞；

2、第一诊断需要单列，有充足的诊断依据；其他诊断如诊断依据相同或相似，可以一并列出。

;;上级医师查房记录;上级医师查房记录内容;日常病程记录;记录时间及次数;;5、所有患者〔自动离院者除外〕出院前一天应有上级医师查房〔并签字〕的病程记录，内容包括：

〔1〕下达出院医嘱人员姓名、职称。

〔2〕患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。

〔3〕对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

〔4〕对患者出院后应本卷须知和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。;6、自动出院患者应有出院当天的病程记录。如果记录了上级医师“同意出院〞，应视为“遵医嘱出院〞；自动出院应在谈话记录中做病情评估并由患者或授权人签字。;病程记录的重点内容;诊断完善；

上级医师的诊断和处理意见；

病情开展变化的评估情况；

向家属交代病情及家属意见；

其他事宜。;疑难病例讨论记录;交(接)班记录;转科记录：转出科室和转入科室医师分别书写，包括转出记录和转入记录

阶段小结：住院时间超过一个月时书写，不能代替当天的病程记录。

;抢救记录;有创诊疗操作记录;会诊记录;;;;出院记录;出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具