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急性肺栓塞的应急处置措施

急性肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，病情凶险，若不及时处理，死亡率较高。以下是：

紧急评估与监测

患者一旦怀疑发生急性肺栓塞，应立即进行紧急评估。快速判断患者的意识状态、呼吸、心率、血压等生命体征。若患者意识丧失、呼吸心跳骤停，需立即启动心肺复苏，按照胸外按压、开放气道、人工呼吸的顺序进行急救，胸外按压频率至少100次/分钟，按压深度至少5厘米，按压与呼吸比为30:2。

同时，迅速建立至少两条静脉通道，一条用于快速补液、使用血管活性药物等，另一条用于采集血标本进行相关实验室检查，如血常规、凝血功能、D二聚体、心肌损伤标志物、脑钠肽等。持续进行心电监护，密切监测心率、心律、血压、血氧饱和度等指标，以便及时发现心律失常、休克等并发症。给予高流量吸氧，一般采用面罩吸氧，氧流量610升/分钟，以纠正低氧血症，改善组织缺氧状态。若经面罩吸氧后患者仍存在严重低氧血症（氧分压低于60mmHg）或二氧化碳潴留，应考虑气管插管和机械通气。

一般处理

让患者绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止栓子再次脱落造成新的栓塞。保持大便通畅，避免用力排便，可给予缓泻剂，如乳果糖等，以减少因腹压增加导致栓子脱落的风险。对于烦躁不安的患者，可适当使用镇静药物，如地西泮510mg肌肉注射或静脉注射，但要注意观察呼吸抑制等不良反应。

呼吸循环支持

1.呼吸支持

对于轻度低氧血症患者，可通过鼻导管或面罩吸氧维持氧饱和度在90%以上。若患者出现呼吸急促、呼吸困难加重，可采用无创正压通气，如持续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP），以增加肺泡内压，改善氧合。无创正压通气的参数设置应根据患者的具体情况进行调整，初始吸气压力一般为812cmH?O，呼气压力为35cmH?O。

如果无创正压通气效果不佳，患者出现意识障碍、呼吸频率进行性减慢、二氧化碳分压进行性升高或氧分压持续下降等情况，应及时进行气管插管和机械通气。机械通气模式可选择容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV），并根据患者的动脉血气分析结果调整呼吸参数，如潮气量、呼吸频率、吸呼比等。一般潮气量设置为68ml/kg，呼吸频率1220次/分钟，吸呼比为1:1.51:2。同时，要注意气道管理，定期进行气道湿化、吸痰等操作，防止肺部感染等并发症的发生。

2.循环支持

若患者出现休克，应立即进行液体复苏，快速输入晶体液，如生理盐水、乳酸林格氏液等，初始补液量可在12小时内输入5001000ml，根据患者的血压、心率、尿量等情况调整补液速度和补液量。如果液体复苏后患者血压仍未恢复正常，可使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等。多巴胺的起始剂量一般为510μg/（kg·min），根据血压情况调整剂量，最大剂量可达20μg/（kg·min）；去甲肾上腺素的起始剂量一般为0.050.1μg/（kg·min），逐渐调整剂量使收缩压维持在90100mmHg。

对于合并右心功能不全但血压正常的患者，可使用多巴酚丁胺，它可以增强心肌收缩力，降低肺动脉压力，改善右心功能。多巴酚丁胺的起始剂量一般为25μg/（kg·min），根据患者的反应调整剂量。同时，要注意监测患者的中心静脉压（CVP），一般维持CVP在812cmH?O，避免补液过多导致肺水肿。

抗凝治疗

抗凝治疗是急性肺栓塞的基础治疗措施，能够防止血栓的进一步形成和扩大，促进血栓的溶解。一旦诊断明确或高度怀疑急性肺栓塞，在无抗凝禁忌证的情况下，应立即开始抗凝治疗。

1.普通肝素

普通肝素通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其对凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的抑制作用，从而发挥抗凝作用。首剂负荷量为80U/kg静脉注射，然后以18U/（kg·h）持续静脉滴注。在使用普通肝素过程中，需要密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT），使其维持在正常对照值的1.52倍。根据APTT结果调整肝素的剂量，若APTT低于目标范围，可增加肝素滴注速度；若APTT高于目标范围，应适当减少肝素剂量或暂停使用。同时，要注意观察患者有无出血等不良反应，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等。

2.低分子肝素

低分子肝素具有半衰期长、生物利用度高、出血并发症少等优点，不需要常规监测APTT。常用的低分子肝素制剂有依诺肝素、那屈肝素等。依诺肝素的用法为1mg/kg皮下注射，每12小时1次；那屈肝素的用法为0.1ml/10kg皮下注射，每12小时1次。低分子肝素一般用于非大面积肺栓塞或作为普通肝素的替代治疗。在使用低分子肝素期间，也需要观察患者的出血情况。

3.新型口服抗凝药

新型口服抗凝药包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙