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骨骼状况检查

骨骼状况检查体检表格

体检日期：__________________体检编号：__________________

个人信息：

姓名：_______________________性别：________________年龄：______________

身份证号码：__________________________联系电话：_______________________

职业：_______________________地址：_________________________________

紧急联系人：___________________与本人关系：_________________________

联系电话：_______________________

体检项目：

身高：__________cm体重：__________kg体质指数（BMI）：__________

X射线检查：

□骨密度检查

□骨质疏松检查

□骨折检测

□其他（请注明）：_____________________________________________

血液检查：

□钙、磷含量

□血清酸碱度

□血红蛋白含量

□软骨元素含量

□其他（请注明）：_____________________________________________

骨骼功能测试：

□步行测试

□坐起立测试

□跳跃测试

□握力测试

□其他（请注明）：_____________________________________________

特殊检查：

□关节紧张度检查

□脊柱曲度检查

□骨髓活检

□软骨退化检查

□其他（请注明）：_____________________________________________

病史：

1.是否曾经有过骨折经历？：是□否□若是，请注明部位与时间：____________________

2.是否患有骨质疏松症？：是□否□若是，请注明治疗方法与效果：_________________

3.是否有关节疼痛或僵硬？：是□否□若是，请注明部位与症状：__________________

4.是否有运动障碍？：是□否□若是，请注明具体症状：________________________

5.是否有家族遗传性骨骼疾病史？：是□否□若是，请注明疾病名称与具体情况：____________________

其他注意事项：

1.请遵守医生的指引，按时前来体检，并带齐相关的骨骼状况检测报告（如有）。

2.请穿着方便活动的衣物，以方便进行体能测试和X射线检查等项目。

3.请务必提供真实的个人信息和疾病史，以保证体检结果的准确性。

4.请务必提前停止药物治疗，如有需要请事先咨询医生。

5.若在体检中感到不适，请及时告知医务人员。

本人郑重声明：我已详细阅读上述内容并确认无误。对于因本人提供的不实信息或隐瞒相关疾病史所造成的后果，本人自愿承担全部责任。

签名：_______________________日期：______________________