2025年定点医疗机构医保负面清单（第一期）.docxVIP

2025年定点医疗机构医保负面清单（第一期）

综合类常见问题

一、诱导虚假就医

1、通过减免费用、返还现金、给予物质好处、承诺免费吃喝、承诺免费体检等方式，拉拢诱导参保人员虚假住院、无指征住院、低标准住院。

2、留存参保人员医保凭证，空刷、套刷医保基金。

二、虚构医药服务项目

1、套用模板病历下达虚假医嘱、虚构检查检验项目、开具虚假处方、虚假开具药品。

2、药品耗材，申请医保支付数量大于实际采购、使用数量。

三、伪造变造资料

1、雇佣无资质人员冒名违法开展诊疗活动。

2、伪造检查检验报告、篡改检查检验指标参数、伪造病历资料等。

四、超医保限定支付范围?

1、申请医保支付的药品，超出药品说明书适应症范围或不符合医保药品目录限定支付条件，示例：注射用法莫替丁，药品说明书适应症为①消化性溃疡出血。②应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的消化道出血。某医院内科、外科对约80%的住院患者使用注射用法莫替丁，其中大多数无消化道出血症状，药品说明书的问题需提供符合临床循证医学依据的证据。

2、【盐酸埃克替尼片】限局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》：（1）.表皮生长因子受体（EGFR）基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗；（2）.既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）；（3）.Ⅱ-IIIA期伴有表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变非小细胞肺癌（NSCLC）术后辅助治疗。

3、【人血清白蛋白】限危重症、急救抢救等，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L。

4、肠内营养类药物需经营养风险筛查，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中西药部分第249-261号“胃肠外营养剂”和第1192-1205号“肠内营养剂”的重症住院患者。需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的患者方予支付。

5、将【含湿化液的鼻导管或面罩】用于氧气吸入并纳入医保基金支付。根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》氧气吸入含氧气、湿化用水。

6、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录版》门（急）诊输液患者、门诊人流、内窥镜检查治疗患者不得收取等级护理费。根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录版》抢救费：手术、麻醉过程中不得收此费用。

7、对无急救、抢救、肿瘤放化疗记录患者，使用【参麦注射液】并纳入医保结算。

五、重复收费

门（急）诊输液患者、门诊人流、内窥镜检查治疗患者收取等级护理费，根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录版》门（急）诊输液病患者、门诊人流、内窥镜检查治疗患者不得收取等级护理费。