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关节炎病史记录
表格编号：GJ-2022-001
日期：______年____月____日
姓名：______________________性别：__________________
出生日期：______年____月____日年龄：_____________
联系电话：______________________电子邮箱：_________________
常住地址：____________________________________________________
病史记录：
1.是否有关节炎的确诊？[]是[]否
2.确诊关节炎的日期：______年____月____日
3.关节炎类型：______________
4.关节炎病程：（请填写具体病程时间）
-第一次出现关节炎症状的日期：______年____月____日
-关节炎症状持续时间：_____________（天/周/月/年）
-关节炎症状反复出现的频率：_____________（每天/每周/每月/每年）
5.关节炎症状：
-请勾选适用的选项：
[]关节疼痛
[]关节肿胀
[]关节变形
[]关节僵硬
[]关节红肿
[]关节活动受限
[]其他，请具体说明：
6.关节炎患者过去一年内是否曾接受过治疗？
[]是[]否
如果是，请填写以下相关信息：
-治疗开始日期：______年____月____日
-治疗方式：______________
-治疗效果评估（如有）：______________
7.过去一年内是否发生过关节炎相关并发症？
[]是[]否
如果是，请填写以下相关信息：
-并发症类型：______________
-发生日期：______年____月____日
-并发症治疗情况：______________
-治疗效果评估（如有）：______________
8.关节炎对生活质量的影响：
-请勾选适用的选项：
[]影响日常活动能力
[]影响工作能力
[]影响社交生活
[]影响睡眠质量
[]其他，请具体说明：
9.目前正在接受的关节炎治疗：
-治疗方式：______________
-治疗频率：_____________（每天/每周/每月）
-治疗效果评估（如有）：______________
备注（如对以上问题有补充说明，请填写在此处）：
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
请仔细填写完整以上表格，并保证所填写信息的准确性。如果您有任何疑问或需要进一步咨询，请咨询您的主治医生。
注意：本表格仅用于个人医疗记录和信息收集，如有用于其他目的需要，需经您的知情同意。
医院/机构：______________________医生/护士签字：_________________
日期：______年____月____日
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