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关节炎患者健康评估

关节炎患者健康评估表格

姓名：

性别：

出生日期：

联系方式：

工作单位：

家庭住址：

1.主诉：

请详细描述您当前的关节炎症状和不适。

2.病史：

a)是否曾被诊断为关节炎？若是，请提供确切的诊断日期和类型（例如风湿性关节炎、类风湿性关节炎等）。

b)是否有其他相关疾病史（如心脏病、高血压等）？若有，请提供确切的诊断日期和类型。

c)是否有家族成员患有关节炎或其他相关疾病？若有，请提供相关细节。

3.疼痛评分：

请您对当前关节炎相关疼痛进行评分（0-10分，0代表无疼痛，10代表剧烈疼痛）。

4.关节症状：

请针对以下各项描述您是否存在相关症状，并在适用选项上打勾。

a)关节肿胀或变形

b)关节红肿或发热

c)关节僵硬或功能受限

d)关节疼痛加重或恶化的行为或环境因素

5.日常生活活动：

请如实回答以下问题：

a)您是否经常遇到因关节炎而无法完成日常活动或工作的情况？

b)您是否需要辅助工具来帮助您完成日常活动（例如拐杖、助推器等）？

6.其他症状：

请列出您的其他症状，例如疲劳、失眠、情绪波动等。

7.饮食习惯：

请告知您的常规饮食习惯，是否有特殊饮食需求或偏好。

8.运动情况：

请提供您的体育活动水平，例如每周进行的运动类型、持续时间和强度。

9.吸烟和酗酒史：

请告知您的吸烟和饮酒情况以及每日摄入量。

10.药物使用：

请列出您目前正在使用的药物，包括治疗关节炎的药物、其他处方药和非处方药，以及任何草药或补充剂。

11.手术史：

请提供您接受的任何与关节炎相关的手术，包括手术类型和日期。

12.其他备注：

请提供您认为重要的任何其他信息或备注。

声明：本评估表格仅作为医学参考，相关数据将被保密并仅用于评估和诊断目的。建议您随时就您的问题联系医生或专业医疗团队以获取最准确的诊断和治疗方案。

请您填写完整并尽可能详细地提供准确的信息，以便医生或专业医疗团队对您的关节炎进行全面评估和分析。如有任何疑问，可随时咨询医疗专业人士。