急性肝衰竭与肝性脑病 (2).pptVIP

血浆氨增高的因素便秘第30页，共77页，星期日，2025年，2月5日

肝功能不全时：肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿↗消化吸收↓残留蛋白↑→NH3↑↘肠蠕动↓→细菌丛生上消化道出血→血液蛋白质→NH3↑合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道的尿素↑→NH3↑第31页，共77页，星期日，2025年，2月5日（2）氨的清除不足第32页，共77页，星期日，2025年，2月5日肝功能严重障碍由于门体侧枝循环形成或门-腔吻合术后→肠氨绕过肝脏直接进入血液→血氨↑由于物质代谢障碍→ATP合成↓，酶系统严重受损→鸟氨酸循环障碍→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑第33页，共77页，星期日，2025年，2月5日2、氨对脑的毒性作用第34页，共77页，星期日，2025年，2月5日④氨抑制丙酮酸氧化脱羧→乙酰COA降低→三羧酸循环受阻。（1）干扰脑的能量代谢①氨与?-酮戊二酸结合→谷氨酸，直接消耗了?-酮戊二酸，三羧酸循环受阻。②氨与?-酮戊二酸结合→谷氨酸，消耗大量NADH，呼吸链递氢受阻→ATP生成减少③氨与?-酮戊二酸结合→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺，直接消耗ATP。第35页，共77页，星期日，2025年，2月5日抑制性递质增多（谷氨酰胺、?-氨基丁酸）（2）使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质减少（谷氨酸、乙酰胆碱）第36页，共77页，星期日，2025年，2月5日氨对中枢神经系统的毒性作用脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与?-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、ATP、?-酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。第37页，共77页，星期日，2025年，2月5日氨对中枢神经系统的毒性作用谷胺酰胺是一种有机渗透质，合成过多可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。?-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少时则使大脑细胞的能量供应不足，致不能维持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则人脑抑制增加。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。第38页，共77页，星期日，2025年，2月5日①干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：第39页，共77页，星期日，2025年，2月5日氨中毒学说氨上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑肾功能↓-氮质血症-氨↑产生↑清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆积）氨氨肠道氨吸收↑↑NH3NH3NH3对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质↓抑制性递质↑NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导问题：部分患者无血氨↑；降低氨后并未使有些患者好转；急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关昏迷第40页，共77页，星期日，2025年，2月5日假性神经递质学说正常神经递质假性神经递质二者结构相似，功能相差10倍左右第41页，共77页，星期日，2025年，2月5日1、假性神经递质如何产生：第42页，共77页，星期日，2025年，2月5日取代正常神经递质，影响中枢功能取代脑干网状结构上行激动系统神经原神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持——昏迷；取代锥体外系神经原神经递质——扑翼样震颤，共济失调2、假性神经递质如何引起肝性脑病：第43页，共77页，星期日，2025年，2月5日假性神经递质学说脑干网状上行激活系统（激活大脑皮层）多神经元交换、多突触假性神经递质堆积神经冲动传递（-）真性递质被竞争性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲肾上腺素苯乙醇胺（假）皮层昏迷背景1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷提出该假说结构相似肠道细菌+蛋白质—芳香族AA肝功能差→中枢系统—羟化第44页，共77页，星期日，2025年，2月5日胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用甲基硫醇是甲硫氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫