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压疮的护理查房

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“脑出血术后昏迷2个月”入院。患者2个月前因突发脑出血在当地医院行开颅血肿清除术，术后一直处于昏迷状态，长期卧床。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。入院时患者生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。留置气管切开套管，痰液较多，呈黄色黏稠状。留置导尿管，尿液清亮。双下肢肌力0级，肌张力减低。骶尾部可见一3cm×4cm大小的压疮，局部皮肤发红，伴有水疱，部分水疱已破溃，有少量渗液，周边皮肤肿胀。

二、护理评估

（一）压疮评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，患者感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力等各项得分相加，总分为10分，提示患者处于高风险状态。根据压疮分期标准，患者骶尾部压疮为Ⅱ期，表现为部分皮层缺失，呈现开放性浅溃疡，基底粉红色，无腐肉，也可能表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。

（二）全身状况评估

1.意识状态：患者处于昏迷状态，无法自主表达不适，对周围环境刺激反应减弱，增加了压疮观察和护理的难度。

2.营养状况：患者长期卧床，胃肠功能减弱，食欲不佳。血清白蛋白水平为30g/L，提示存在轻度营养不良，这会影响压疮的愈合。

3.肢体活动能力：双下肢肌力0级，肌张力减低，完全丧失自主活动能力，需要完全依赖他人协助翻身，局部皮肤长期受压，血液循环不畅，容易加重压疮。

4.排泄情况：留置导尿管和气管切开套管，存在发生泌尿系统感染和肺部感染的风险，且大小便失禁情况可能会因护理不当导致局部皮肤长时间处于潮湿环境，增加压疮发生和加重的几率。

三、护理诊断

1.皮肤完整性受损与长期卧床、局部组织受压、皮肤营养状况差有关：患者骶尾部已经出现压疮，且处于Ⅱ期，需要及时采取措施促进压疮愈合，防止进一步发展。

2.有感染的危险与压疮创面暴露、机体抵抗力下降有关：压疮创面容易受到细菌侵袭，加上患者昏迷、营养不良等因素导致机体抵抗力降低，感染的风险增加。

3.营养失调：低于机体需要量与长期卧床、胃肠功能减弱、摄入不足有关：患者血清白蛋白水平降低，提示营养状况不佳，影响压疮的愈合和身体的恢复。

4.自理能力缺陷与昏迷、肢体活动障碍有关：患者无法自主完成日常生活活动，如进食、翻身、洗漱等，需要完全依赖护理人员提供照顾。

5.潜在并发症：败血症、骨髓炎等与压疮感染扩散有关：如果压疮感染得不到有效控制，细菌可能进入血液循环引起败血症，也可能侵犯骨骼导致骨髓炎等严重并发症。

四、护理目标

1.在1周内，压疮创面渗液减少，红肿减轻；在4周内，压疮创面开始愈合，面积缩小。

2.患者住院期间不发生压疮创面感染及其他部位的感染。

3.在2周内，患者血清白蛋白水平有所提高，营养状况得到改善。

4.患者在住院期间能得到全面的生活照顾，保持身体清洁、舒适。

5.患者住院期间不发生败血症、骨髓炎等严重并发症。

五、护理措施

（一）压疮局部护理

1.创面处理：用生理盐水清洗压疮创面，去除表面的分泌物和污垢。对于破溃的水疱，用无菌剪刀剪去疱皮，然后用碘伏消毒创面。根据创面情况，选择合适的敷料进行覆盖。对于有少量渗液的创面，可选用水胶体敷料，它能吸收渗液，保持创面湿润，促进愈合。每2-3天更换一次敷料，观察创面愈合情况。

2.减压措施：使用气垫床，减轻身体对骶尾部的压力。气垫床能根据身体的轮廓自动调整压力分布，减少局部压力集中。定时为患者翻身，每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。可以使用软枕或海绵垫将患者骶尾部腾空，避免受压。

3.局部按摩：在压疮周围的皮肤进行按摩，促进血液循环。按摩时用手掌大小鱼际部分轻轻按摩，每次按摩时间为5-10分钟，每天2-3次。但要注意避免直接按摩压疮创面，以免加重损伤。

（二）预防感染护理

1.严格无菌操作：在进行压疮创面护理、更换敷料、吸痰、导尿等操作时，严格遵守无菌技术原则，防止交叉感染。操作前洗手、戴口罩、帽子，使用无菌物品。

2.保持皮肤清洁干燥：及时清理患者的大小便，保持会阴部和骶尾部皮肤清洁干燥。每天用温水为患者擦拭身体，尤其是容易出汗和受压的部位。对于气管切开套管周围的皮肤，要定期清洁和消毒，保持局部干燥。

3.加强病房管理：保持病房空气清新，定期通风换气，每天至少2次，每次30分钟。定期对病房进行消毒，地面和物体表面用含氯消毒剂擦拭，每周进行一次空气消毒。限制探视人员，减少交叉感染的机会。

4.观察感染迹象：密切观察患者的体温、血常规等指标，以及压疮创面的变化。如果患者出现发热、创面红肿热痛加重、渗液增多且有异味等情况，提示可能发生感染，应及时报告医生