《急危重症护理学》配套ppt 6.第六章 呼吸系统功能监护.pptVIP

案例分析2-B给予上述患者阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂）50mg共计2次静脉滴注进行溶栓。第一次溶栓后化验DIC全项提示各项指标均升高，血小板降低，凝血功能障碍，暂停溶栓药物应用，给予血浆血小板治疗。凝血功能改善后再次行溶栓治疗，之后持续泵入肝素48h，现每日口服华法林3mg、法安明5000UQ12h皮下注射，抗凝治疗。问题：该患者溶栓后可能出现哪些并发症？应如何观察和护理？二、护理问题1.气体交换受损与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关2.心排血量降低与肺动脉高压、右心衰、左心前负荷降低有关3.疼痛与内脏、肌肉缺血有关4.潜在并发症：出血5.潜在并发症：再栓塞6.潜在并发症：肝素诱导的血小板减少症7.焦虑、恐惧与呼吸困难、胸痛等生命威胁和心理社会完整性改变有关8.知识缺乏：缺乏疾病相关知识三、护理措施1.呼吸功能监测与支持：①呼吸状态：当出现呼吸浅促，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。②意识状态：监测患者有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧表现。③休息：指导患者绝对卧床休息，保持情绪稳定，进行深慢呼吸，避免增加氧气消耗，加重呼吸困难。④给氧：根据患者的缺氧严重程度选择适当形式的氧疗，对于轻中度呼吸困难的患者可采用鼻导管或面罩给氧，对于严重呼吸困难的患者可能需要机械通气。三、护理措施2.循环功能监测与支持：①严密监测患者的心率、心律、血压、中心静脉压的改变，可早期识别有无心排血量降低。②监测患者有无颈静脉充盈、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。③记录每小时尿量，尿量低于30ml/h常提示心排血量降低。④评估患者的意识状态，心排血量降低可导致患者出现意识障碍。⑤心脏和肺部听诊：肺部啰音和异常心音可能提示心力衰竭。⑥维持液体平衡：遵医嘱严格控制静脉输入液体的量和速度，并防止脱水。⑦遵医嘱应用血管活性药物。⑧遵医嘱使用镇痛、镇静、和肌松剂，降低心脏负荷。三、护理措施3.出血情况的监测与预防：①最常见的出血部位为血管穿刺处，最严重的出血是颅内出血，最隐匿的出血为腹膜后出血。②定时监测凝血功能：③遵医嘱及时、正确给予溶栓及抗凝制剂，确保抗凝药物准确输入体内，可采用微量注射泵。④抗凝过度对抗性药物治疗⑤避免有创性操作，尤其在溶栓治疗期间，可采用留置静脉导管的方法来避免反复穿刺，为避免取血时静脉导管内肝素对监测结果的影响，可用生理盐水冲管。⑥静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间，防止出血。三、护理措施4.再栓塞情况的监测与预防：①观察有无下肢DVT形成的征象：由于下肢DVT形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上cm处和髌骨下缘以下10cm处，双侧下肢周径差大于1cm有临床意义。检查是否存在Homan征阳性（轻轻按压膝关节并取屈膝、踝关节急速背曲时出现腘窝部、腓肠肌疼痛）。②急性期：患者绝对卧床期间避免下肢过度屈曲，保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。③恢复期：需预防下肢血栓形成，如患者仍需卧床，下肢需进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，避免于腿下放置垫子和枕头，防止加重下肢循环障碍。三、护理措施5.肝素诱导的血小板减少症的监测与护理：①在治疗的第1周应每1～2天、第2周起每3～4天监测血小板计数，若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数小于100×109/L，及时通知医生。②对于使用肝素的情况下出现新的血栓形成的患者，及时通知医生。③当发生或高度可疑发生肝素诱导的血小板减少症时，无论是否合并血栓形成，均应停用肝素，改用其他非肝素抗凝剂，如重组水蛭素、阿加曲班等，直到血小板计数升至正常，再给予华法林治疗。避免单独使用华法林进行抗凝治疗，避免加重促凝状态导致肢体坏疽。④避免输注血小板治疗。三、护理措施6.心理护理：①当患者突然出现严重的呼吸困难和胸痛时，医务人员需保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而加重患者的恐惧心理。②护士应尽量陪伴患者，告诉患者目前的病情变化，采用非言语性沟通技巧，如抚摸、握住患者的手增加患者的安全感，减轻其焦虑与恐惧。③在不影响抢救的情况下，可允许家属陪伴患者。④鼓励患者充分表达自己的情感：应用适当的沟通技巧促使患者表达自己的担忧和疑虑。三、护理措施7.健康教育①肺栓塞的诱因、病因、病理生理；②预防深静脉血栓的措施；③深静脉血栓的症状和体征；④按时服药的重要性；⑤抗凝治疗中