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手术部位识别标示制度与流程

制度内容

目的

建立手术部位识别标示制度是为了确保手术患者、手术部位和手术方式的正确性，防止手术错误的发生，保障患者的医疗安全。在手术治疗过程中，准确识别手术部位是至关重要的环节，任何失误都可能导致严重的医疗后果，给患者带来极大的痛苦和伤害。通过明确的制度和规范的流程，能够有效降低手术错误的风险，提高医疗质量。

适用范围

本制度适用于医院内所有需要进行手术治疗的患者，包括外科手术、妇产科手术、骨科手术、眼科手术等各类手术科室。无论手术大小、复杂程度如何，都必须严格执行手术部位识别标示制度。

人员职责

手术医生：手术医生是手术部位识别标示的主要责任人。在手术前，手术医生应亲自对患者进行全面评估，包括详细询问病史、进行体格检查、查看相关辅助检查结果等，准确确定手术部位。并在手术部位进行清晰、准确的标示，标示应具有唯一性和辨识度，使用不易褪色的记号笔，标示内容应明确具体，如“右膝内侧半月板切除”等。同时，手术医生有责任向患者或其家属充分解释手术部位和手术方式，确保患者或其家属理解并同意手术方案。

麻醉医生：麻醉医生在患者进入手术室后，应对手术部位标示进行再次核对。在麻醉诱导前，与手术医生、巡回护士共同确认手术患者身份、手术部位和手术方式，避免在麻醉过程中因患者意识不清而导致手术部位错误。同时，麻醉医生在手术过程中应密切观察患者情况，如发现手术部位可能存在疑问，应及时提出并与手术团队成员沟通。

巡回护士：巡回护士负责在患者进入手术室前，再次核对手术部位标示。检查标示的准确性和清晰度，确保标示符合规定要求。在手术过程中，巡回护士应关注手术进展，及时为手术团队提供必要的支持和协助。如发现手术部位标示不清晰或存在疑问，应立即与手术医生沟通，共同解决问题。

病房护士：病房护士在患者住院期间，应协助手术医生向患者或其家属做好手术相关知识的宣教工作，包括手术部位识别标示的重要性。在患者手术前，病房护士应再次核对手术部位标示，并在护理记录中准确记录。同时，病房护士应确保患者在转运过程中手术部位标示不被破坏或遮盖。

标示方法

一般手术：对于大多数手术，手术医生应在手术部位体表用记号笔进行标示。标示应选择在手术切口附近，且不易被遮盖的部位。例如，对于腹部手术，可在腹部相应手术区域用“+”或具体的手术名称进行标示；对于四肢手术，可在手术肢体的相应部位用“右”“左”及手术部位名称进行标示。

特殊情况：对于一些特殊情况，如手术部位位于体内深部、无法直接在体表标示的，手术医生可采用其他方式进行标示。例如，在影像资料上进行标记，并在病历中详细记录标记的位置和方法。同时，手术医生应向手术团队其他成员详细说明手术部位的确定方法和依据。

双侧对称器官手术：对于双侧对称器官的手术，如双眼、双耳、双肾等，手术医生应特别注意标示的准确性。除了在手术侧进行明确标示外，还应在非手术侧用“×”或其他明显的标记进行区分，以避免混淆。

标示时机

手术部位标示应在手术前完成，一般在术前一天或当天进行。手术医生应在患者清醒状态下进行标示，以便患者确认手术部位的准确性。对于急诊手术，手术医生应在最短的时间内对手术部位进行标示，确保手术的及时性和安全性。

核对流程

病房核对：病房护士在患者手术前，应与患者或其家属进行沟通，再次核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等信息。同时，检查手术部位标示的准确性和清晰度，如有疑问，应及时与手术医生沟通。核对无误后，病房护士应在护理记录中签字确认。

手术室核对：患者进入手术室后，巡回护士应与麻醉医生、手术医生共同进行手术部位的再次核对。采用“三步核对法”，第一步在患者进入手术室时，巡回护士与患者或其家属再次确认手术部位；第二步在麻醉诱导前，手术医生、麻醉医生、巡回护士共同核对患者身份、手术部位和手术方式，确认无误后签字；第三步在手术开始前，手术医生再次核对手术部位，并向手术团队成员明确手术部位和手术方式。

监督与管理

医院质量管理部门：医院质量管理部门应定期对手术部位识别标示制度的执行情况进行检查和评估。通过查阅病历、护理记录、手术记录等资料，以及现场观察手术过程，了解手术部位识别标示制度的落实情况。对于发现的问题，及时提出整改意见，并跟踪整改效果。

科室内部管理：各手术科室应建立内部监督机制，定期对本科室手术部位识别标示制度的执行情况进行自查自纠。科室主任作为科室质量管理的第一责任人，应加强对手术团队成员的培训和教育，提高大家对手术部位识别标示重要性的认识。同时，科室应定期组织案例分析和讨论，总结经验教训，不断完善手术部位识别标示工作。

流程内容

术前准备阶段

手术医生评估：手术医生在接到手术申请后，应详细了解患者的病情，包括病史、症状、体征、辅助检查结果等。对患者进行全面的体格检查，准确确定手术部位。对于复杂