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中国慢性肾脏病患者高血压管理指南

慢性肾脏病（CKD）是全球性公共卫生问题，在我国其患病率也呈逐年上升趋势。CKD患者常合并高血压，二者相互影响、相互促进，加速肾脏病变进展，增加心血管事件发生风险，严重影响患者的生存质量和预后。因此，规范CKD患者高血压的管理至关重要。

CKD患者高血压的发生机制较为复杂，涉及多个方面。肾脏本身病变导致水钠潴留是重要原因之一。肾脏排泄功能受损，不能有效排出体内多余的水分和钠盐，使得血容量增加，进而升高血压。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活也在其中发挥关键作用。CKD时肾脏缺血等因素可促使肾素分泌增加，激活RAAS，引起血管收缩、水钠重吸收增加，导致血压升高。交感神经系统活性增强同样不容忽视，在CKD患者中，交感神经兴奋可使心率加快、心输出量增加以及外周血管阻力升高，从而升高血压。此外，内皮功能障碍、氧化应激、细胞因子失衡等也参与了CKD患者高血压的发生发展。

准确评估CKD患者的血压对于制定合理的治疗方案至关重要。测量血压时，应遵循规范的操作方法。建议使用经过验证的电子血压计，测量前患者需安静休息至少5分钟，测量时保持上臂与心脏处于同一水平。除了诊室血压测量，动态血压监测（ABPM）也具有重要价值。ABPM可以更全面地了解患者全天的血压波动情况，包括血压的昼夜节律、晨峰现象等。对于CKD患者，还应特别关注血压的变异性，血压变异性增大与心血管事件和肾脏预后不良相关。同时，评估患者的靶器官损害情况，如心脏方面可通过心电图、心脏超声检查评估心肌肥厚、心功能等；肾脏方面可通过估算肾小球滤过率（eGFR）、检测尿蛋白定量等了解肾脏病变程度；血管方面可进行颈动脉超声等检查评估动脉粥样硬化情况。此外，还需评估患者是否存在其他心血管危险因素，如血脂异常、糖尿病、吸烟等，以便综合制定治疗策略。

CKD患者高血压的治疗目标应根据患者的具体情况个体化制定。一般来说，对于无蛋白尿或蛋白尿＜1g/d的CKD患者，血压应控制在140/90mmHg以下；对于蛋白尿≥1g/d的患者，血压应控制在130/80mmHg以下。然而，对于老年患者、存在严重心血管疾病或预期寿命有限的患者，血压控制目标可适当放宽。

生活方式干预是CKD患者高血压管理的基础。饮食方面，应严格限制钠盐摄入，建议每天不超过6g，对于严重高血压或水肿患者，钠盐摄入可进一步限制至2-3g/d。同时，增加钾的摄入，可多食用富含钾的食物，如香蕉、土豆等。控制体重也非常重要，超重或肥胖的CKD患者应通过合理饮食和适当运动减轻体重，将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2。规律的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少进行150分钟。戒烟限酒，吸烟和过量饮酒会加重肾脏损害和升高血压，应鼓励患者戒烟，限制酒精摄入，男性每天饮酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。

药物治疗是CKD患者高血压管理的重要手段。RAAS抑制剂，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），是CKD患者高血压治疗的一线药物。它们不仅可以有效降低血压，还具有减少尿蛋白、延缓肾脏病变进展的作用。但在使用过程中需注意监测血肌酐和血钾变化，当血肌酐升高超过基础值的30%时，应暂停使用并进一步评估。钙通道阻滞剂（CCB）也是常用的降压药物，其降压效果确切，对肾脏有一定的保护作用，尤其适用于合并冠心病等心血管疾病的患者。β受体阻滞剂可降低心率、减少心肌耗氧量，适用于合并快速性心律失常、冠心病等的CKD患者。利尿剂可有效减轻水钠潴留，降低血压，对于水肿明显的患者尤为适用。在选择降压药物时，应根据患者的具体情况，如血压水平、肾功能、合并症等，合理联合用药，以达到最佳的降压效果，同时减少药物不良反应。

对于一些难治性高血压患者，在排除继发性高血压病因后，可考虑采用肾动脉去交感神经消融术等介入治疗方法。但该治疗方法目前仍处于研究和探索阶段，其长期疗效和安全性还需要更多的临床研究证实。

CKD患者高血压的管理是一个长期而复杂的过程，需要综合考虑患者的病情、身体状况等多方面因素。通过规范的血压评估、合理的生活方式干预和个体化的药物治疗，可有效控制血压，延缓肾脏病变进展，降低心血管事件发生风险，提高患者的生存质量和预后。临床医生应加强对CKD患者高血压管理的重视，不断优化治疗方案，为患者提供更优质的医疗服务。同时，患者也应积极配合治疗，提高自我管理意识，共同做好高血压的管理工作。