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临床诊断书写规范

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目录

CATALOGUE

临床诊断的基本内容

诊断书写的基本原则

诊断书写的格式要求

诊断书写的常见问题与解决方案

诊断书写的案例分析

诊断书写的未来发展趋势

01

临床诊断的基本内容

PART

风湿性疾病、自身免疫性疾病等。

非感染性炎症

良恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断。

肿瘤

01

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04

细菌、病毒、真菌、寄生虫等感染因素。

感染

如糖尿病、甲状腺疾病等。

代谢与内分泌疾病

病因诊断

病理解剖诊断

细胞与组织结构异常

细胞增生、肥大、萎缩、变性等。

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03

01

肿瘤

肿瘤的形态、结构、细胞异型性、浸润与转移等。

炎症

变质、渗出、增生等炎症基本病理变化。

其他

如血栓形成、梗死、囊肿等病理过程。

病理生理诊断

生理功能异常

如各器官功能亢进或减退。

代谢障碍

如水电解质平衡紊乱、酸碱平衡失调等。

免疫与炎症反应

如过敏反应、自身免疫反应等。

神经与体液调节紊乱

如神经调节失常、激素分泌异常等。

02

诊断书写的基本原则

PART

使用专业术语

确保诊断名称准确，使用专业医学术语。

避免模糊不清的词汇

不用模糊、不明确的词汇，如“可能”、“疑似”等。

便于检索和归类

诊断名称应规范，便于计算机检索和归类。

名称确切可检索性

列出主要诊断

按照诊断的重要性、严重程度和紧迫性依次排列。

顺序排列

兼顾多个诊断

当存在多个诊断时，要分别列出，不要遗漏。

将影响患者当前状况的主要疾病或情况列为首要诊断。

主次分明，顺序排列

全面详尽，包含病因病理

病因诊断

尽可能明确疾病的病因，如感染、遗传、免疫等。

病理诊断

功能性诊断

对病理变化进行详细描述，包括病变部位、范围和程度。

对于功能性异常，要说明其对患者生活、工作等方面的影响。

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3

03

诊断书写的格式要求

PART

分型

根据疾病的本质和特征，将疾病分为不同的类型，如病理形态学、病理生理学、病因学、临床表现等。

分期

根据疾病的发展过程，将疾病分为不同的阶段，如急性期、慢性期、恢复期等，有助于指导治疗和评估预后。

疾病的分型与分期

并发症的诊断

并发症的概念

并发症是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的情况。

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02

01

并发症的诊断

要准确诊断并发症，需全面了解患者的病史、临床表现和实验室检查结果，并综合分析。

并发症的处理

发现并发症后，应及时采取治疗措施，以减轻患者痛苦，预防病情恶化。

病史采集

体格检查

详细询问患者的发病情况、主要症状、伴随症状、治疗经过等，为诊断提供依据。

对患者进行全面的体格检查，包括望、触、叩、听等，发现阳性体征，有助于诊断。

诊断依据的详细描述

实验室及辅助检查

根据患者病情，选择合适的实验室及辅助检查，如血液检查、影像学检查等，为诊断提供客观依据。

诊断标准的引用

根据权威的诊断标准，结合患者的病史、临床表现和实验室检查结果，进行综合分析和判断，作出准确的诊断。

04

诊断书写的常见问题与解决方案

PART

诊断名称与标准不符

医生在书写诊断时，可能会使用不标准的名称，导致诊断名称与实际病情不符。

诊断名称模糊不清

诊断名称过于笼统或模糊，缺乏具体性，无法准确反映病情。

诊断名称不准确

诊断主次不分

在书写诊断时，未按照病情的主次顺序进行排列，导致诊断顺序混乱。

诊断顺序与病情不符

诊断的排列顺序未能准确反映病情的严重程度或发展过程。

诊断顺序混乱

在书写诊断时，未能全面考虑患者的所有病情，遗漏了重要的诊断信息。

遗漏重要诊断

诊断描述过于简略，缺乏必要的细节和说明，导致诊断不够全面。

诊断描述不充分

诊断内容不全面

05

诊断书写的案例分析

PART

诊断依据

心脏听诊有杂音、心电图异常、超声心动图显示心脏结构和功能异常。

诊断格式

如“冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能III级”。

诊断内容

包括病因、病理解剖、病理生理、心脏功能和并发症等方面。

注意事项

要避免遗漏重要信息，如心脏瓣膜病变、心律失常等。

案例一：心血管疾病的诊断书写

如“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病”。

诊断格式

要准确描述疾病的部位、性质、严重程度和并发症。

诊断内容

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咳嗽、咳痰、呼吸困难、肺部听诊有啰音等。

诊断依据

要避免过于笼统的诊断，如“肺部感染”、“呼吸衰竭”等。

注意事项

案例二：呼吸系统疾病的诊断书写

腹痛、腹胀、恶心、呕吐、消化道出血等。

诊断依据

案例三：消化系统疾病的诊断书写

如“胃炎，十二指肠溃疡，上消化道出血”。

诊断格式

应包括病因、病变部位、病理过程和并发症等。

诊断内容

要注意与其他疾病鉴别，如胃溃疡与胃癌、结肠炎与肠结核等。

注意事项

06

诊断书写的未来发展趋势

PART

电子病历与诊断书写的结合

电子病历的普及