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车祸医疗交费协议书范本

一、协议概述

本协议旨在明确交通事故中受伤人员的医疗费用支付责任和方式。协议双方分别为交通事故受害人（以下简称“乙方”）及其家属（以下简称“乙方家属”）和负责提供医疗服务的医疗机构（以下简称“甲方”）。本协议签订后，甲乙双方应严格遵守协议内容，确保医疗费用的合理、及时支付。

二、协议内容

1.事故情况说明

甲方应详细记录交通事故发生的时间、地点、原因、涉及车辆及人员等情况，并向乙方及乙方家属提供事故调查报告。乙方及乙方家属对事故情况有异议的，可在收到报告之日起五日内提出，甲方应在收到异议后五日内给予答复。

2.医疗费用承担

（1）甲方承担乙方在事故中受伤后产生的合理医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、治疗费、药品费、检查费、护理费等。

（2）乙方及乙方家属应提供相关医疗费用单据，甲方在核实费用真实、合理后，应及时支付相应费用。

（3）如乙方在治疗过程中需更换治疗方案或增加治疗项目，甲方应根据乙方病情及治疗方案的合理性，按实际发生的医疗费用进行支付。

3.医疗费用结算

（1）乙方及乙方家属应在治疗结束后十五日内，向甲方提交完整的医疗费用结算资料，包括但不限于医疗费用单据、诊断证明、出院证明等。

（2）甲方在收到乙方及乙方家属提交的结算资料后，应在五个工作日内完成审核，并将审核结果通知乙方及乙方家属。

（3）如甲方对医疗费用结算有异议，应在收到通知之日起五个工作日内向乙方及乙方家属提出，乙方及乙方家属应在收到异议通知后五个工作日内给予答复。

4.争议解决

（1）甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

（2）如协商不成，任何一方均可向事故发生地人民法院提起诉讼。

5.其他事项

（1）本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

（2）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

（3）本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

三、协议履行与终止

1.协议履行

甲乙双方应按照本协议约定，及时、全面地履行各自的权利和义务。如一方未履行或未全面履行义务，另一方有权要求其履行，并承担相应的违约责任。

2.协议终止

（1）本协议因乙方治愈、死亡或甲乙双方协商一致解除而终止。

（2）协议终止后，甲方应向乙方及乙方家属支付已发生的合理医疗费用，并退还乙方及乙方家属垫付的费用。

（3）协议终止后，甲乙双方应妥善处理协议履行过程中产生的债权债务。

四、附件

1.事故调查报告

2.医疗费用单据

3.诊断证明

4.出院证明

5.其他相关证明材料

本协议附件作为协议内容的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

五、签字

甲方（医疗机构名称）：____________________

代表人（签字）：____________________

乙方（受害人姓名）：____________________

乙方家属（签字）：____________________

签订日期：____________________

六、协议执行与监督

1.协议执行

甲乙双方应按照本协议的约定，各自履行相应的责任和义务。甲方应确保医疗服务的质量，乙方及乙方家属应积极配合甲方的治疗安排。

2.协议监督

（1）协议执行过程中，乙方及乙方家属有权对甲方的医疗服务质量进行监督，并提出意见和建议。

（2）乙方及乙方家属有权要求甲方提供医疗费用明细，并对其真实性进行核实。

七、协议变更与解除

1.协议变更

（1）协议在履行过程中，如遇特殊情况需要变更，甲乙双方应协商一致，签订书面变更协议。

（2）变更协议应当明确变更内容、变更原因及变更后的权利义务。

2.协议解除

（1）协议在履行过程中，如遇以下情况之一，甲乙双方可以解除协议：

a.乙方治愈或死亡；

b.协议目的无法实现；

c.甲乙双方协商一致；

d.一方严重违约，另一方有权解除协议。

（2）协议解除后，甲乙双方应按照协议约定，妥善处理协议履行过程中产生的债权债务。

八、保密条款

甲乙双方对本协议内容以及协议履行过程中所涉及的个人信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

九、法律适用与争议解决

1.本协议适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向事故发生地人民法院提起诉讼。

十、协议生效与终止

1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

2.协议履行完毕或因上述原因终止后，本协议自动失效。

十一、协议份数

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医疗机构名称）：____________________

代表人（签字）：____________________

乙方（受害人姓名）：____________________

乙方家属（签字）：