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医院胸腔积液患者护理查房记录

基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[入院日期]

诊断：胸腔积液

病史汇报

患者于[具体时间]因“[具体症状]”入院。患者自述近[X]个月来无明显诱因出现[症状表现，如咳嗽、咳痰、胸痛、气促等]，症状逐渐加重。既往有[既往病史，如慢性支气管炎、肺结核、心脏病等]，个人史方面，有[吸烟史、饮酒史等情况说明，如吸烟[X]年，每天[X]支；饮酒[X]年，每周[X]次，每次[X]量]。家族中无类似疾病遗传史。

入院时生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。患者神志清楚，精神欠佳，营养状况[描述，如中等、欠佳等]。胸廓外观[描述，如双侧是否对称等]，患侧呼吸运动[减弱/增强等情况]，语颤[变化情况]，叩诊呈[浊音/实音等]，听诊呼吸音[减弱/消失等]。胸部X线及CT检查提示[具体描述胸腔积液情况，如右侧胸腔大量积液，肺组织受压等]，胸腔B超定位可见[积液深度、范围等]。实验室检查：血常规示白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L；生化检查中肝肾功能、电解质等基本正常；胸水常规检查显示[颜色、透明度、比重、蛋白含量、细胞计数及分类等]，胸水生化[葡萄糖、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶等指标]，胸水肿瘤标志物[相关指标数值]，结核菌素试验[结果]。

护理评估

生理评估

-呼吸功能：患者存在不同程度的呼吸困难，与胸腔积液压迫肺组织，导致肺通气和换气功能障碍有关。观察患者呼吸频率、节律和深度的变化，如呼吸急促、浅快，严重时可出现三凹征。

-循环功能：大量胸腔积液可影响心脏的舒张功能，导致回心血量减少，心输出量下降。监测患者心率、血压、中心静脉压等指标，注意有无心悸、胸闷等不适。

-营养状况：由于疾病消耗及患者食欲减退，可能存在营养摄入不足。评估患者的体重、皮肤弹性、血红蛋白等指标，了解患者的营养状况。

-疼痛：患者可能因胸腔积液刺激胸膜或胸腔穿刺等操作引起胸痛。评估疼痛的部位、性质、程度、诱因及缓解因素等。

心理评估

患者因疾病带来的不适以及对疾病预后的担忧，可能出现焦虑、恐惧等心理问题。观察患者的情绪状态，是否有烦躁、失眠、沉默寡言等表现，了解患者对疾病的认知程度和心理需求。

社会支持系统评估

了解患者的家庭经济状况、家庭成员对患者的关心程度以及社会支持网络等情况。良好的社会支持系统有助于患者积极配合治疗和护理。

护理诊断

1.气体交换受损：与胸腔积液压迫肺组织，使肺不能充分扩张有关。

依据：患者有气促、呼吸困难等表现，动脉血气分析可能提示氧分压降低、二氧化碳分压升高等异常。

2.疼痛：与胸腔积液刺激胸膜、胸腔穿刺等有关。

依据：患者自述胸痛，疼痛程度可通过疼痛评分量表评估，如数字评分法（NRS），患者评分[具体数值]。

3.体温过高：与胸腔积液合并感染有关。

依据：患者体温高于正常范围，可达[具体体温数值]，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。

4.营养失调：低于机体需要量：与疾病消耗、食欲减退有关。

依据：患者体重较前下降[具体数值]kg，血清白蛋白水平降低，饮食摄入量减少。

5.焦虑：与疾病的不确定性、担心预后有关。

依据：患者表现出烦躁、失眠、对治疗缺乏信心等，常询问疾病的预后情况。

6.有感染的危险：与胸腔穿刺、机体抵抗力下降有关。

依据：患者胸腔穿刺后局部皮肤有创口，且由于疾病消耗导致机体抵抗力降低，容易发生感染。

护理目标

1.患者呼吸困难症状得到改善，呼吸频率、节律和深度恢复正常，动脉血气分析指标维持在正常范围。

2.患者胸痛症状减轻或消失，疼痛评分降低至[目标数值]。

3.患者体温恢复正常，感染得到控制，血常规指标恢复正常。

4.患者营养状况得到改善，体重稳定或增加，血清白蛋白水平升高。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者未发生感染，胸腔穿刺部位愈合良好。

护理措施

气体交换受损的护理

1.体位护理：协助患者取半卧位或患侧卧位，以减轻胸腔积液对健侧肺的压迫，改善呼吸功能。指导患者进行有效的呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增加呼吸肌的力量，提高肺通气量。

2.吸氧护理：根据患者的病情和血气分析结果，给予合适的吸氧方式和氧流量。一般给予低流量吸氧（1-2L/min），以提高血氧饱和度，改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸情况和氧疗效果，及时调整吸氧参数。

3.胸腔穿刺抽液护理：严格遵守无菌操作原则，协助医生进行胸腔穿刺抽液。术前向患者解释穿刺的目的、方法和注意事项，以减轻患者的紧张情绪。术中密切观察患者的生命体征和反应，如有无头晕、心慌、出汗等胸膜反应，一旦出现应立即停止操作，并给予相应的处理。术