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胸腔积液护理查房

详细内容

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷1个月，加重1周”入院。患者1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，伴胸闷，活动后加重，未予重视。1周前上述症状加重，伴有气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有吸烟史40年，20支/天。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压140/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，左侧语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱，未闻及干湿啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规：白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化检查：肝肾功能、电解质正常，白蛋白32g/L。胸部X线片提示左侧胸腔大片致密影，肋膈角消失。胸部CT示左侧胸腔大量积液，纵隔轻度右移。胸腔穿刺抽液检查：胸水外观呈淡黄色，比重1.020，蛋白定量35g/L，细胞数800×10?/L，以淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶（ADA）45U/L，癌胚抗原（CEA）正常。

初步诊断：左侧胸腔积液原因待查，考虑结核性胸膜炎可能性大；高血压病2级（高危）。

二、护理评估

（一）健康史

了解患者的既往疾病史、吸烟史、家族史等。患者有高血压病史10年，吸烟史40年，这些因素可能对患者的病情产生影响。

（二）身体状况

1.生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。患者目前生命体征基本平稳，但呼吸频率稍快，可能与胸腔积液导致的肺部受压有关。

2.胸部体征：观察患者的胸廓形态、呼吸运动、语颤、叩诊及呼吸音等。患者左侧胸廓呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱，提示胸腔积液量较多。

3.咳嗽、咳痰情况：了解患者咳嗽的性质、程度、频率，咳痰的颜色、量、性状等。患者咳嗽为白色黏痰，量不多，可指导患者正确咳痰，促进痰液排出。

4.呼吸困难程度：评估患者呼吸困难的程度，如活动耐力、能否平卧等。患者夜间不能平卧，说明呼吸困难较明显，应给予相应的护理措施。

5.水肿情况：观察患者双下肢水肿的程度，评估水肿的原因，可能与胸腔积液导致的循环障碍有关。

（三）心理社会状况

患者因病情加重入院，对疾病的诊断和预后存在担忧，可能会出现焦虑、恐惧等不良情绪。应关注患者的心理状态，给予心理支持和安慰。

（四）辅助检查结果

分析患者的血常规、生化检查、胸部X线片、胸部CT及胸腔穿刺抽液检查结果，了解患者的病情严重程度及可能的病因。

三、护理诊断

（一）气体交换受损

与胸腔积液导致肺部受压、有效呼吸面积减少有关。

（二）清理呼吸道无效

与咳嗽无力、痰液黏稠有关。

（三）疼痛

与胸腔穿刺、胸膜炎症刺激有关。

（四）焦虑

与疾病的诊断和预后不确定有关。

（五）潜在并发症

如胸腔感染、复张性肺水肿等。

四、护理目标

（一）患者呼吸困难症状得到改善，呼吸平稳。

（二）患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅。

（三）患者疼痛减轻或缓解。

（四）患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

（五）及时发现并处理潜在并发症，避免病情加重。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

1.休息与体位：让患者卧床休息，取半卧位或患侧卧位，以减轻胸腔积液对健侧肺的压迫，改善呼吸。

2.吸氧：根据患者的缺氧程度给予适当的吸氧，一般采用鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min。

3.病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度的变化，及时发现病情变化并报告医生。

4.胸腔穿刺抽液护理：协助医生进行胸腔穿刺抽液，严格遵守无菌操作原则。抽液过程中密切观察患者的反应，如有无头晕、心悸、面色苍白等胸膜反应。抽液后观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持穿刺部位清洁干燥。

（二）清理呼吸道无效的护理

1.指导有效咳嗽：向患者讲解有效咳嗽的方法，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部深处咳出。

2.雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。常用的雾化药物有氨溴索、布地奈德等。

3.胸部物理治疗：协助患者进行胸部叩击、震颤等物理治疗，促进痰液松动和排出。胸部叩击时应注意手法正确，避免损伤患者。

4.病情观察：观察患者咳嗽、咳痰的情况，如痰液的颜色、量、性状等，及时调整护理措施。

（三）疼痛的护理

1.评估疼痛：采用疼痛评估量表评估患者的疼痛程度、性质、部位等，为制定护理措施提供依据。

2.心理护理：向患者解释疼痛的原因，安慰患者，减轻其紧张情