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核素心肌灌注显像

核素心肌灌注显像是一种医学检查技术，用于评估心脏的血液供应情况和心肌功能。本次体检表格将包含与核素心肌灌注显像相关的项目和要求。以下是相关内容的详细描述：

1.个人信息:

-姓名：

-性别：

-年龄：

-出生日期：

-联系电话：

-体检日期：

2.医疗史:

-既往疾病史：

-家族病史：

-过敏史：

-症状描述：

-曾进行过核素心肌灌注显像吗？（是/否）

3.体格检查:

-身高（cm）：

-体重（kg）：

-血压（mmHg）：

-心率（次/分）：

4.检查前准备要求:

-检查前4小时内不应进食和饮水；

-检查前应避免咖啡因和香烟；

-检查前应按医生要求停止特定药物的使用；

-如存在孕妇或可能怀孕的情况，请务必告知医生。

5.核素心肌灌注显像检查项目:

-注射核素有无不良反应：

-接受静脉注射将输注的放射性药剂：

-休息按静脉注射放射性药剂后的时间：

-核素心肌灌注显像检查开始时间：

-检查过程中的不适症状：

6.检查结果及建议:

-核素心肌灌注显像结果说明：

-医生建议：

-如有异常，建议进一步检查或治疗方式；

-如无异常，建议定期复查或保持健康生活方式。

7.签字确认:

-患者签字：

-医生签字：

-日期：

以上是针对核素心肌灌注显像的体检表格，根据个人信息、医疗史、体格检查以及检查前准备要求等内容进行了详细的编写。同时，表格还包括核素心肌灌注显像检查项目、检查结果及医生建议等部分，以便记录和指导后续的检查和治疗。请在体检时妥善填写相关信息，确保准确性和完整性。如有任何问题或不适症状，请立即告知医生以获取进一步咨询和处理。