原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
冠状动脉CT扫描
冠状动脉CT扫描体检表格
尊敬的体检者：
为了对您的冠状动脉进行全面准确的评估，了解您的心血管健康状况，我们将进行冠状动脉CT扫描。请您在体检前仔细阅读以下事项，并如实填写以下表格，以便我们为您提供最佳的医疗服务。
一、基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.身高：
5.体重：
6.联系电话：
7.电子邮箱：
8.紧急联系人及电话：
二、个人病史
1.是否有冠心病病史？（是/否）
2.是否有高血压病史？（是/否）
3.是否有糖尿病病史？（是/否）
4.是否有高血脂病史？（是/否）
5.是否有其他心血管疾病病史？（是/否）
三、过去的手术史
1.是否有心脏手术史？（是/否）
2.是否有其他手术史？（是/否）
四、目前的症状
请在下面的框中勾选或填写您目前存在的症状。
[]胸痛（持续时间、频率）
[]呼吸困难（频率）
[]心悸（频率）
[]恶心、呕吐（频率）
[]头晕（频率）
[]疲劳（频率）
[]体重下降或增加（幅度）
五、目前是否服用药物
请列出您目前服用的药物名称及剂量，包括治疗心血管疾病、高血压、糖尿病和其他疾病的药物。
药物名称剂量用药频率
六、家族病史
请填写以下家族病史，在适当的位置上标注亲属关系及相关疾病。
-父亲：
-母亲：
-兄弟姐妹：
-子女：
-祖父母：
-外祖父母：
七、饮食习惯
请您选出最符合您日常饮食习惯的选项，并在适当位置上填写相关信息。
1.您每天摄入的水果量是多少（克或个）？
2.您每天摄入的蔬菜量是多少（克或个）？
3.您每天摄入的肉类（包括鱼、禽、畜肉等）的量是多少（克或两）？
4.您每天摄入的奶制品的量是多少（克或毫升）？
5.您每天摄入的油脂的量是多少（克或毫升）？
6.您每天摄入的盐的量是多少（克或毫升）？
八、生活习惯
请您回答以下问题，以便我们了解您的生活习惯对冠状动脉健康的影响。
1.您是否吸烟？（是/否）
2.您每天吸烟的数量是多少根？
3.您是否饮酒？（是/否）
4.您每周饮酒的频率是多少次？
5.您每次饮酒的数量是多少？
九、其他问题
请在下面的空白处填写您认为医生应该知道的其他重要信息。
_______________________________________________
请您在完成表格后将其交给相关医务人员，我们将根据您的填写提供个性化的冠状动脉CT扫描服务。感谢您的合作与支持！
注意：本表格的填写内容仅用于医务人员提供医疗服务使用，我们将严格保密您的个人信息。
（以下为医疗机构相关信息）
医疗机构名称：
联系电话：
地址：
医生签字：____________________
日期：______________________
文档评论（0）