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冠心病的护理查房

病例介绍

患者男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，可放射至左肩、左臂内侧，每次持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，未规律治疗。1周前，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作34次，持续时间延长至510分钟，遂来我院就诊。

既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年。否认糖尿病、高血脂等病史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，STT改变（V3V6导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置）。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶18U/L（正常参考值025U/L）。心脏超声示：左心室舒张功能减退。

初步诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危）。

护理评估

健康史

详细询问患者既往的健康状况，了解冠心病、高血压等疾病的发生、发展及治疗过程。患者有高血压病史10年，血压控制情况尚可，但仍有波动。冠心病病史5年，未规律治疗，此次因劳累诱发症状加重。

身体状况

目前患者主要表现为胸闷、胸痛，疼痛性质为压榨性，发作频率增加，持续时间延长。生命体征基本平稳，但血压仍偏高。患者精神欠佳，活动耐力下降，日常活动如步行、上楼等可诱发胸痛发作。

心理社会状况

患者因疾病反复发作，对治疗效果缺乏信心，担心病情恶化，存在焦虑、恐惧等不良情绪。家属对疾病的了解程度有限，在照顾患者方面存在一定的困难。

辅助检查结果分析

心电图STT改变提示心肌缺血。心肌损伤标志物目前正常，但仍需动态观察，以排除急性心肌梗死的可能。心脏超声提示左心室舒张功能减退，提示心脏功能已受到一定程度的影响。

护理诊断

1.疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

依据：患者有胸闷、胸痛症状，疼痛位于心前区，呈压榨性，可放射至左肩、左臂内侧，符合心绞痛的临床表现。

2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

依据：患者日常活动如步行、上楼等可诱发胸痛发作，活动耐力明显下降。

3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

依据：患者对治疗效果缺乏信心，存在焦虑、恐惧等不良情绪，表现为烦躁不安、失眠等。

4.知识缺乏：缺乏冠心病、高血压的防治知识。

依据：患者未规律治疗，对疾病的认识不足，不知道如何进行自我保健和预防疾病复发。

5.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭。

依据：冠心病患者病情不稳定，随时可能发生急性心肌梗死、心律失常等并发症，左心室舒张功能减退增加了心力衰竭的发生风险。

护理目标

1.患者胸痛症状缓解，疼痛程度减轻。

2.患者活动耐力逐渐增加，能够进行适当的日常活动。

3.患者焦虑情绪减轻，能以积极的心态配合治疗和护理。

4.患者能够掌握冠心病、高血压的防治知识，正确进行自我保健。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

护理措施

疼痛护理

1.休息与活动：发作时立即让患者停止活动，原地休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位。安慰患者，解除其紧张情绪，以减少心肌耗氧量。

2.吸氧：给予患者吸氧，流量为24L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

3.药物治疗护理：遵医嘱给予硝酸甘油等药物舌下含服，观察药物的疗效及不良反应。硝酸甘油含服后一般12分钟起效，若疼痛不缓解，可每隔5分钟重复含服1片，连续含服不超过3片。同时观察患者有无头痛、头晕、面色潮红、心悸等不良反应。

4.病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解方式等，若胸痛性质发生改变，如疼痛剧烈、持续时间延长、含服硝酸甘油无效等，应警惕急性心肌梗死的可能，及时通知医生进行处理。

活动无耐力护理

1.制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。活动量应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边坐立、床边站立、室内行走等。活动过程中密切观察患者的反应，如出现胸痛、呼吸困难、头晕等症状，应立即停止活动，让患者休息。

2.指导患者正确活动：告知患者活动时应避免过度劳累和剧烈运动，如快速跑步、搬重物等。活动前应进行适当的热身运动，活动