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医院不良事件报告表(模板).docx

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    医院不良事件报告表(模板)

    基本信息

    1.患者信息

    -姓名：[具体姓名]

    -性别：[男/女]

    -年龄：[X]岁

    -科室：[入住科室名称]

    -床号：[具体床号]

    -住院号：[具体住院号]

    -诊断：[主要诊断疾病名称]

    2.报告人信息

    -姓名：[报告人姓名]

    -科室：[报告人所在科室]

    -职称：[如护士、医生、药师等]

    -联系电话：[具体电话号码]

    3.报告日期：[具体年/月/日]

    4.事件发生日期：[具体年/月/日]

    5.事件发生时间：[具体到时分，如10:30]

    6.事

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