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医疗设备购置申请书范文

申请人：______

所在院区：______

负责人：______

申请日期：______年____月____日

致：______医院设备管理科（或采购委员会）

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十九条（医疗机构设备配置要求）、《医疗器械监督管理条例》第四条（医疗器械使用单位义务）及我院《医疗设备购置管理办法》（院发〔______〕______号）相关规定，为提升科室诊疗能力，保障医疗质量与安全，现就购置______设备事宜提出申请，具体内容如下：

一、申请购置设备基本信息

（一）设备名称及型号

1.设备通用名称：______（如“医用电子直线加速器”）

2.规格型号：______（如“PreciseRT2300”）

3.生产厂商：医疗科技有限公司

（1）厂商资质：持有《医疗器械生产许可证》（编号：______），通过ISO13485医疗器械质量管理体系认证（证书编号：______）

（2）售后服务能力：在______地区设有售后服务中心，承诺响应时间≤______小时，维修工程师______名（持厂商认证证书）

（二）设备类别及注册信息

1.医疗器械分类：______类（如“Ⅲ类”），属于《大型医用设备配置许可管理目录》______型设备

2.医疗器械注册证编号：______，注册证有效期至______年____月____日

3.产品技术要求编号：，符合GB-______（如“GB9706.1-2020《医用电气设备第1部分：基本安全和基本性能的通用要求》”）国家标准

（三）主要技术参数

1.核心性能指标：

（1）______（如“射线能量范围：6MV-15MV”）

（2）______（如“剂量率：100-600cGy/min可调”）

（3）______（如“定位精度：≤±0.5mm”）

2.配套设备：______（如“三维水箱、剂量验证系统”），需与主设备兼容并提供兼容性证明

二、购置必要性与可行性分析

（一）临床需求背景

1.科室现有设备状况：

（1）目前使用的______设备（型号：______）购置于______年，已使用______年，超过设备经济使用寿命（______年）

（2）近______个月设备故障次数______次，维修费用累计______元，影响诊疗工作开展______次（具体见附件一《设备故障记录表》）

2.患者需求数据：

（1）近一年科室接诊______疾病患者______例，其中需使用该类设备治疗的患者______例，占比______%

（2）因设备功能不足外转患者______例，外转率______%，预计新设备投入后可降低外转率至______%以下

（二）诊疗能力提升价值

1.技术先进性：

（1）新设备具备______功能（如“图像引导放射治疗（IGRT）”），可实现______（如“实时肿瘤追踪”），符合《肿瘤放射治疗质量控制基本要求》（国卫办医函〔______〕号）

（2）相比现有设备，治疗效率提升%（如“单例患者治疗时间从30分钟缩短至15分钟”），年可增加治疗病例______例

2.学科发展支撑：

（1）可支撑开展______新技术项目（如“立体定向放射外科（SRS）”），符合我院______专科建设规划（______年______月获批省级重点专科）

（2）有助于完成______科研项目（如“癌精准放疗的临床研究”，项目编号：______），预计发表______级论文______篇

（三）可行性论证

1.场地条件：

（1）拟放置于科室______区域，场地面积______㎡，层高______m，已完成辐射防护预评估（符合GBZ130-2020《放射治疗放射防护要求》）

（2）需改造内容：______（如“加装铅防护墙30㎡，防护当量5mmPb”），改造方案已由______设计院出具（附件二《场地改造图》）

2.人员配置：

（1）现有______名医师（持《放射肿瘤医师资格证》）、______名物理师（持《医学物理师上岗证》）具备操作资质

（2）计划选派______名人员参加厂商培训，预计______年____月前取得操作认证

三、预算及资金来源

（一）购置预算明细

1.设备购置价：______元（含关税______元、增值税______元），报价单见附件三

2.配套费用：

（1）运输及安装调试费：______元（含吊装、就位、校准）

（2）场地改造费：______元（含防护工程、电路改造）

（3）培训及认证费：______元（______人次，含教材、考核）

3.总预算：______元（大写：______元整），预算合理性说明见附件四《成本测算表》

（二）资金来源

1.申请财