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腹膜透析常见并发症的诊断和处理北京大学第三医院肾内科付纲

腹膜透析常见并发症感染性并发症切口感染出口处感染和隧道感染腹膜炎非感染性并发症导管相关：引流不畅，腹痛，出血，渗漏，皮下袖套脱出腹透液相关：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和外生殖器水肿，胸水，腹胀及食欲不振代谢并发症

透析中心感染率高低根本上取决于护士对病人及操作者的培训和再培训0102预防重于治疗感染性并发症

出口感染正常到感染分为五级极好的出口良好的出口可疑炎症慢性炎症急性炎症由密苏里大学的ZbylutTwardowski,MD和BarbaraProwantMS,RN在总结了近300个出口处评估结果之后提出

外口的分级极好良好可疑感染急性感染慢性感染渗液——有有血脓无结痂7天2天1天有有外口颜色正常微黑橘红色充血2倍管径充血2倍管径肉芽组织疼痛———有无时间4周4周

外口评分体系（1999Schaefer）0分1分2分肿胀无仅限出口，＜0.5cm＞0.5cm和/或隧道痂无＜0.5cm＞0.5cm发红无＜0.5cm＞0.5cm疼痛无轻微严重分泌物无浆液性脓性评分4分或以上认为有感染。即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分不排除感染。

极好的出口处—出口外侧观

极好的出口处-隧道内侧观

良好的出口处-出口外侧观

良好的出口处-隧道内侧观

隧道处皮肤出现红肿和/或压痛01大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽，需要超声检查协助诊断02外口感染---隧道感染---腹膜炎03隧道感染

鼻腔带菌的治疗（百多邦）植管技术（外口成形）避免损伤（固定）出口护理方法（培训）出口和隧道感染预防

消除局部刺激因素：清除异物—外cuff的削除01初始治疗必须依据感染程度制定（肉芽形成和充血表现）02局部处理（庆大霉素，盐水，双氧水）03药物治疗（喹诺酮类抗生素）04除外脓肿形成05重建隧道和导管的重置06出口和隧道感染的治疗

拔管当单用抗生素不能控制隧道感染，特别是当超声检查情况没有改善，或同时存在腹膜炎时，或是当发生与出口同样致病菌的腹膜炎（如为金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌腹膜炎）时，应予拔管。发生腹膜炎表明感染沿着导管蔓延，此时抗生素治疗非常困难，如果有脓肿存在一定要拨除导管。

导管相关的并发症

表现为引流缓慢或完全不能引流灌入通畅灌入不畅引流不畅

被肠管压迫AEBDC被充盈的膀胱压迫纤维蛋白凝块及血凝块移位：导管张力过大，肠道逆蠕动，网膜包裹原因灌入通畅时的引流不畅

常发生在术后2周内01腹平片导管尖端移出真骨盆腔02腹膜透析管移位

原因01纤维蛋白凝块及血凝块02导管打折03隧道内导管的受压04灌入不畅时的引流不畅

被肠管压迫—通便，活动被充盈的膀胱压迫—导尿纤维蛋白凝块及血凝块—肝素，尿激酶导管打折—活动，手术重新置管隧道内导管的受压—解除压迫移位—活动复位：导丝、腹腔镜手术重新置管处理

位于导管尖端附近，一般发生在早期原因：导管置入过深对肠管或膀胱的刺激灌液过快对肠管产生喷射效应放液对肠管产生的吸引作用腹透液对腹腔的刺激12腹痛

缓解病人的紧张情绪01合适的置管深度02调整灌液及放液的速度03当病人在放液感觉不适时停止放液04使用温度合适的透析液05处理

2020原因012021腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌疲劳022022换液时进入空气03腰背痛

腰背痛的处理锻炼腰部肌肉若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位

处理：腹透液灌洗（常温或偏凉）血性透析液：术后常见，后期也可出现（月经期的女性，腹膜毛细血管破裂）01处理：局部压迫，止血药物，打开止血切口、隧道及出口：02出血

01老年、肥胖、糖尿病02长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者03既往有过植管史、正中切口的患者04手术技术不佳05植管后立即透析时灌入液量过大06早晚期都可发生渗漏

渗漏的表现显性漏液导管周围漏液手术切口漏液隐性漏液腹壁漏液—腹壁水肿腹腔外—胸腔：胸水睾丸鞘膜突：睾丸鞘膜积液疝囊隐匿的表现—超滤减少，体重增加

隐性：与灌液的关系，超滤与体1重的变化，临床症状2胸水的化验3B超，同位素，CT4观察：显性渗漏的诊断

减小透析液的入量或停透，血透过渡不能血透时，小容量、间断无效时手术重新缝合疝或睾丸鞘膜积液的病人可经外科修补后再行腹透（一般一到两周）对于胸腹瘘的病人，若保守治疗无效可转血透0103020405渗漏的处理

1主要原因2强行弯曲导管，迫使cuff外露的张力3隧道过短、cuff距皮肤出口过近4出口处皮肤受压，乃至受压坏死浅涤纶套外露

010203手术时应把握技巧补救措施cuff削除重新置管或隧道重建浅涤纶套外露的处理

疝各种原因导致腹内压升高腹部手术后老年,肥胖，