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医疗护理培训脑卒中病人护理查房模板

病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于入院前3小时无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，不能自行站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，但能理解他人言语，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍等。家属发现后立即送往我院急诊。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药及监测血压；有2型糖尿病病史5年，口服降糖药控制血糖，血糖控制情况不详。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

头颅CT检查提示：右侧基底节区高密度影，考虑脑出血。入院诊断为“右侧基底节区脑出血、高血压病3级（极高危组）、2型糖尿病”。患者入院后给予脱水降颅压、控制血压、血糖、营养神经等对症支持治疗。

护理评估

1.身体状况评估

-生命体征：患者血压目前为170/100mmHg，高于正常范围，需密切监测血压变化，防止血压过高导致再次出血，过低影响脑灌注。体温、脉搏、呼吸基本正常，但仍需持续观察。

-意识状态：患者神志清楚，但精神欠佳，需警惕意识状态的改变，如出现嗜睡、昏睡、昏迷等情况，可能提示病情加重。

-肢体活动：左侧肢体肌力0级，肌张力减低，存在严重的肢体运动障碍，容易发生肌肉萎缩、关节挛缩等并发症，需要尽早进行康复护理。

-言语功能：言语不清，表达困难，影响患者的沟通和日常生活，需要进行言语功能训练。

-吞咽功能：患者目前未发现明显的吞咽困难，但仍需警惕吞咽障碍的发生，以免导致误吸、肺部感染等并发症。

2.心理社会评估

-患者突发疾病，左侧肢体瘫痪及言语不清，生活不能自理，可能会产生焦虑、抑郁、自卑等不良情绪。家属对疾病的认识不足，对患者的康复期望过高或过低，也会影响患者的心理状态。

-患者家庭经济状况一般，担心医疗费用问题，可能会影响治疗的依从性。

3.实验室及辅助检查评估

-血常规：白细胞计数、中性粒细胞比例等指标可反映患者是否存在感染。

-血糖：患者有2型糖尿病史，需密切监测血糖变化，防止血糖过高或过低影响患者的康复。

-凝血功能：了解患者的凝血状态，对于调整治疗方案有重要意义。

-头颅CT：定期复查头颅CT，观察脑出血的吸收情况及有无再出血等并发症。

护理诊断

1.躯体移动障碍与脑出血导致的肢体运动功能受损有关

-患者左侧肢体肌力0级，不能自行活动，日常生活自理能力严重受限。

-长期卧床可能导致肌肉萎缩、关节挛缩、深静脉血栓形成等并发症。

2.言语沟通障碍与脑出血影响语言中枢有关

-患者言语不清，表达困难，无法准确地与他人进行沟通，影响其社交和日常生活。

-沟通障碍可能导致患者情绪烦躁、焦虑，进一步影响康复。

3.有失用综合征的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关

-患者左侧肢体瘫痪，若不及时进行康复训练，容易导致肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等失用综合征。

-长期卧床还可能引起压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染等并发症。

4.焦虑/抑郁与突然发病、肢体功能障碍、生活不能自理有关

-患者对疾病的预后担忧，担心自己无法恢复正常生活，容易产生焦虑、抑郁等情绪。

-不良情绪会影响患者的治疗依从性和康复效果。

5.知识缺乏缺乏脑卒中疾病的相关知识及康复护理知识

-患者及家属对脑卒中的病因、治疗、康复等方面的知识了解不足，可能影响治疗和护理措施的实施。

-缺乏康复护理知识，可能导致患者在康复过程中出现错误的操作，影响康复效果。

护理目标

1.患者在住院期间能够保持肢体功能位，逐步恢复肢体运动功能，提高日常生活自理能力。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，言语表达能力逐渐改善。

3.患者未发生失用综合征及其他并发症。

4.患者焦虑/抑郁情绪减轻，能积极配合治疗和康复训练。

5.患者及家属能够了解脑卒中疾病的相关知识及康复护理方法，提高自我护理能力。

护理措施

1.躯体移动障碍的护理

-保持肢体功能位：将患者的肢体摆放于功能位，防止关节畸形和肌肉萎缩。如肩关节稍外展，肘关节屈曲，腕关节背伸，手指微屈，髋关节伸直，膝关节微屈，踝关节背屈。定时更换体位，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。

-早期康复训练：在病情稳定后，尽早开始康复训练。包括被动运动和主动运动。被动运动由护理人员或家属协助进行，活动