压力性损伤处理规范.docxVIP

压力性损伤处理规范

一、压力性损伤的评估

1.全面评估

-患者整体状况：详细了解患者的年龄、营养状况、活动能力、意识状态等。年龄较大的患者皮肤弹性和修复能力较差，更易发生压力性损伤且愈合缓慢。营养不良，尤其是低蛋白血症患者，皮肤的抵抗力和修复能力明显下降。活动能力受限，如长期卧床、坐轮椅的患者，身体局部持续受压，增加了压力性损伤的发生风险。意识不清的患者无法自主改变体位，也容易导致局部皮肤长时间受压。

-局部皮肤状况：仔细观察皮肤的颜色、温度、湿度、完整性等。正常皮肤颜色均匀，若出现局部皮肤发红，尤其是压之不褪色的红斑，提示可能处于压力性损伤的初期。皮肤温度异常，如局部发热或发凉，可能与血液循环障碍有关。皮肤过于潮湿，如因出汗、大小便失禁等原因，会使皮肤的屏障功能减弱，增加摩擦力和剪切力对皮肤的损伤。同时，要检查皮肤有无破损、水疱、溃疡等情况，准确判断损伤的部位、大小、深度和范围。

2.风险评估

-使用标准化评估工具：如Braden量表，该量表从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个方面进行评估。每个方面根据不同情况分为不同的等级，对应不同的分值，总分范围为6-23分。分值越低，提示发生压力性损伤的风险越高。一般来说，18分及以下为有发生压力性损伤的风险，需采取相应的预防措施；15-18分为轻度危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，9分及以下为极度危险。

-动态评估：患者的病情和身体状况是不断变化的，因此需要定期进行压力性损伤风险评估。对于高危患者，如重症监护患者、手术后患者等，应每天评估；病情相对稳定的患者可每周评估1-2次。当患者的病情发生变化，如出现意识改变、营养状况恶化、活动能力进一步受限等情况时，应及时重新评估。

二、压力性损伤的预防

1.减压措施

-体位变换：定期改变患者的体位是预防压力性损伤最基本且重要的措施。一般情况下，卧床患者每2小时翻身一次，可采用仰卧位、侧卧位、半卧位等不同体位交替。侧卧位时，应使患者身体与床面呈30°角，避免骶尾部、髋部等骨隆突部位直接受压。坐轮椅的患者每15-30分钟应将身体重心左右移动或抬起臀部减压。在进行体位变换时，要注意动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。

-使用减压设备：根据患者的具体情况选择合适的减压设备，如减压床垫、减压坐垫、减压枕等。减压床垫有多种类型，如泡沫床垫、凝胶床垫、空气床垫等。泡沫床垫具有一定的弹性，能分散压力；凝胶床垫能更好地贴合身体曲线，减少局部压力；空气床垫可通过调节气囊的充气量来改变床垫的硬度和压力分布，提供更均匀的支撑。减压坐垫适用于坐轮椅的患者，能减轻臀部压力。减压枕可用于头部、颈部等部位的减压，预防局部皮肤受压。

2.皮肤护理

-清洁皮肤：保持皮肤清洁干燥是预防压力性损伤的关键。每天用温水和温和的清洁剂清洁患者皮肤，尤其是容易出汗和受污染的部位，如腋窝、腹股沟、会阴部等。清洁时要注意水温适宜，避免使用刺激性强的清洁剂，以免损伤皮肤。清洁后用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤，避免用力擦拭。

-保护皮肤：对于皮肤干燥的患者，可使用皮肤保护剂，如凡士林、羊毛脂等，以保持皮肤的水分，增强皮肤的屏障功能。对于容易受到摩擦力和剪切力损伤的部位，如足跟、肘部等，可使用减压贴、泡沫敷料等进行保护，减少皮肤与床单、衣物等的摩擦。同时，要注意保持患者床单、衣物的清洁、平整、干燥，及时更换被污染的床单和衣物。

3.营养支持

-评估营养状况：通过测量患者的体重、血清蛋白水平、血红蛋白水平等指标，全面评估患者的营养状况。对于存在营养不良风险或已经出现营养不良的患者，应制定个性化的营养支持方案。

-提供合理饮食：保证患者摄入足够的蛋白质、热量、维生素和矿物质。蛋白质是皮肤修复的重要物质，应鼓励患者多食用富含优质蛋白质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等。同时，要保证足够的热量供应，以满足身体的代谢需求。此外，维生素C、维生素E等具有抗氧化作用，有助于促进皮肤的修复，可适当增加富含这些维生素的食物摄入，如新鲜蔬菜、水果等。对于不能经口进食或进食不足的患者，可通过鼻饲、胃肠造瘘或静脉营养等途径补充营养。

4.健康教育

-对患者及家属进行健康教育：向患者及家属讲解压力性损伤的发生原因、危害和预防方法，提高他们的认知水平和自我护理能力。指导患者及家属正确的体位变换方法、皮肤护理技巧和营养支持的重要性。鼓励患者及家属积极参与压力性损伤的预防工作，如协助患者翻身、观察皮肤状况等。

-提供书面资料：为患者及家属提供有关压力性损伤预防的书面资料，如宣传手册、海报等，方便他们随时查阅。同时，定期组织健康讲座，