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双下肢瘫痪病历专科情况书写

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]入院日期：[具体日期]主诉：双下肢无力、瘫痪[X]月/年。

现病史：患者于[具体时间]无明显诱因下出现双下肢乏力，初始表现为行走时易疲劳，步态不稳，未予以重视。随着时间推移，双下肢无力症状逐渐加重，行走困难逐渐明显，直至发展为无法自行站立及行走，呈瘫痪状态。期间无明显肢体疼痛、麻木，无发热、头痛、头晕，无意识障碍、抽搐等伴随症状。曾于当地医院就诊，行相关检查（具体检查项目及结果待补充），未明确病因，未给予有效治疗，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“双下肢瘫痪待查”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：出生并成长于本地，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。

家族史：家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

专科检查：

一般情况：患者神志清楚，精神可，自主体位（因双下肢瘫痪，实际为被动卧位），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

脊柱检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形、压痛及叩击痛。棘突旁肌肉无紧张、压痛。腰椎活动度因患者双下肢瘫痪受限，未能进行详细的前屈、后伸、侧屈及旋转活动检查。

双下肢视诊：双下肢肌肉明显萎缩，以大腿及小腿肌群为著。双侧大腿周径较健侧（若有对比）分别减少[X]cm，小腿周径较健侧分别减少[X]cm。皮肤色泽正常，无破损、溃疡、瘢痕，无静脉曲张。双侧髋关节、膝关节、踝关节无明显肿胀、畸形，关节周围皮肤无红肿、发热。

双下肢触诊：双下肢肌肉张力明显降低，呈松弛状态。双侧髋关节、膝关节、踝关节周围无压痛，关节活动时无摩擦感及弹响。双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动可触及，搏动强度正常，双侧对称。

双下肢运动功能检查：

肌力检查：采用徒手肌力检查法（MMT）。双侧髋关节屈肌肌力均为0级，患者无法主动完成髋关节屈曲动作，在施加阻力时无肌肉收缩活动。双侧髋关节伸肌肌力0级，不能主动伸展髋关节。双侧膝关节屈肌肌力0级，无法主动屈膝。双侧膝关节伸肌肌力0级，不能主动伸膝。双侧踝关节背伸肌肌力0级，无主动背伸动作。双侧踝关节跖屈肌肌力0级，不能主动跖屈踝关节。双侧足趾屈伸肌肌力均为0级，足趾无主动屈伸活动。

肌张力检查：双下肢肌张力明显降低，被动活动双下肢关节时，感觉阻力明显减小，关节活动度增大，呈过度松弛状态。双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射均未引出。

共济运动检查：因患者双下肢瘫痪无法站立及行走，无法完成闭目难立征、跟-膝-胫试验等检查。

双下肢感觉功能检查：

浅感觉检查：用棉絮轻触双侧下肢皮肤，患者双侧大腿、小腿及足部痛觉、触觉减退。用温度觉检查管分别测试双侧下肢皮肤温度觉，患者对冷、热刺激感觉均减退。

深感觉检查：检查双侧下肢关节位置觉时，患者不能准确说出检查者被动活动其髋关节、膝关节、踝关节时关节所处的位置。震动觉检查时，将震动的音叉置于双侧内踝、髌骨等骨突处，患者双侧均未感知到震动。

复合感觉检查：因患者双下肢瘫痪，无法完成实体觉、图形觉等复合感觉检查。

神经反射检查：

病理反射：双侧巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征均未引出。

脑膜刺激征：颈软，无抵抗，凯尔尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。

实验室及辅助检查：

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。各项指标大致在正常范围内，未提示明显感染、贫血等血液系统异常。

血生化：肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标均正常。电解质检查示钾离子[具体数值]mmol/L，钠离子[具体数值]mmol/L，氯离子[具体数值]mmol/L，钙离子[具体数值]mmol/L，均在正常参考区间，排除了因电解质紊乱导致双下肢瘫痪的可能。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具体数值]g/L，国际标准化比值（INR）[具体数值]，凝血功能正常，可排除凝血异常相关疾病。

甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）[具体数值]mIU/L，游离甲状腺素（FT?）[具体数值]pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）[具体数值]pmol/L，甲状腺功能正常，排