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乳腺癌患者术后护理业务查房

一、病例介绍

患者，女，45岁，因“发现右乳肿块1个月”入院。患者1个月前无意中发现右乳外上象限一肿块，约核桃大小，无疼痛、乳头溢液等不适。就诊于我院，行乳腺超声及钼靶检查，提示右乳占位性病变，考虑乳腺癌可能。完善相关检查后，于[具体手术日期]在全麻下行右乳腺癌改良根治术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生命体征

术后返回病房时，体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。目前生命体征平稳，体温波动在36.5-37.3℃之间，脉搏70-90次/分，呼吸18-22次/分，血压维持在120-135/70-85mmHg。

（二）伤口情况

右胸部手术切口敷料干燥，有少量血性渗液，切口周围轻度肿胀，无明显压痛。引流管通畅，引出淡红色血性液体，量约50-100ml/日，颜色逐渐变浅。

（三）引流管情况

患者留置有两根引流管，一根位于腋窝，一根位于胸壁。引流管妥善固定，无扭曲、受压，保持通畅。每日观察并记录引流液的量、颜色和性质，目前引流液量逐渐减少，颜色由血性转为淡红色，无浑浊、絮状物等异常情况。

（四）肢体功能

右上肢轻度水肿，皮肤温度、颜色正常，感觉及运动功能基本正常。患者因伤口疼痛，右上肢活动受限，尤其是外展、上举等动作。

（五）心理状态

患者对疾病和手术存在一定的担忧，担心预后及乳房缺失对生活和心理造成的影响，表现出焦虑、情绪低落。

（六）饮食及营养状况

术后患者食欲欠佳，进食量较少。目前患者营养状况一般，体重较术前略有下降。

三、护理诊断

（一）疼痛

与手术创伤有关。患者术后切口疼痛明显，尤其是在翻身、咳嗽、活动右上肢时疼痛加剧，影响患者的休息和舒适度。

（二）有感染的危险

与手术切口、引流管留置有关。手术切口为开放性创口，引流管作为异物留置体内，增加了细菌感染的机会。

（三）体液不足

与手术中失血、术后引流有关。手术过程中会有一定量的失血，术后引流液的持续引出也可能导致体液丢失过多。

（四）躯体活动障碍

与手术创伤、疼痛及右上肢水肿有关。患者因伤口疼痛不敢活动右上肢，同时右上肢水肿也限制了其活动范围。

（五）自我形象紊乱

与乳房切除有关。乳房是女性重要的性征器官，乳房切除会使患者产生身体形象的改变，从而影响其自我认同感和自信心。

（六）焦虑

与对疾病预后的担忧、乳房缺失及生活方式的改变有关。患者对乳腺癌的治疗效果和未来生活存在不确定性，容易产生焦虑情绪。

四、护理目标

（一）患者疼痛得到有效缓解，能够安静休息。

（二）患者未发生感染，手术切口愈合良好。

（三）患者体液维持平衡，生命体征平稳。

（四）患者右上肢活动功能逐渐恢复，水肿减轻。

（五）患者能够正确面对乳房缺失，逐渐适应自我形象的改变。

（六）患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.评估疼痛的程度、性质、部位和持续时间，采用数字评分法（NRS）让患者对疼痛进行评分。

2.为患者创造安静、舒适的休息环境，协助患者采取舒适的体位，如半卧位，可减轻胸部张力，缓解疼痛。

3.指导患者正确咳嗽、咳痰，咳嗽时用手按压伤口，减少震动引起的疼痛。

4.遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的疗效和不良反应。

5.采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天、放松训练等，分散患者的注意力，减轻疼痛感受。

（二）感染预防

1.严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。

2.保持引流管通畅，定期挤压引流管，防止堵塞。每日更换引流装置，观察引流液的量、颜色和性质，如发现引流液异常，及时报告医生。

3.加强营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。

4.密切观察患者的体温变化，若体温超过38.5℃，应及时采取降温措施，并遵医嘱使用抗生素。

（三）体液平衡护理

1.准确记录患者的出入量，包括饮水量、食物含水量、尿量、引流液量等，以便及时调整补液量。

2.观察患者的皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量等，判断体液平衡状态。若患者出现口渴、皮肤干燥、尿量减少等脱水症状，应及时补充液体。

3.遵医嘱合理安排补液种类和速度，保证患者水电解质平衡。

（四）肢体功能锻炼

1.术后早期（术后1-3天）：指导患者进行握拳、屈腕、屈肘等活动，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进血液循环，防止上肢水肿。

2.术后中期（术后4-7天）：鼓励患者进行患侧上肢的前伸、后伸、内收等活动，可逐渐增加活动范围和强度。同时，指导患者进行肩部的小范围活动，如耸肩、旋肩等。

3.术后