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糖尿病非酮症高渗性昏迷的应急预案与处理流程

糖尿病非酮症高渗性昏迷（DiabeticNonketoticHyperosmolarComa,DNHHC）是糖尿病急性代谢紊乱的严重并发症之一，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水及进行性意识障碍为特征，无显著酮症酸中毒。本病多见于50岁以上2型糖尿病患者，约2/3患者发病前无明确糖尿病史或仅为轻度糖尿病。起病隐匿，进展缓慢，早期易被忽视，若未及时识别和处理，死亡率可高达15%-20%。以下从快速识别、紧急评估、分级处理、并发症管理及后续监测等环节详细阐述应急预案与处理流程。

一、快速识别与初始评估

患者就诊时多表现为烦渴、多尿（或尿量减少）、乏力、食欲减退等前驱症状，随病情进展出现反应迟钝、嗜睡、幻觉、定向障碍，最终发展为昏迷。接诊护士需在患者到达急诊10分钟内完成初步评估：

1.病史采集：重点询问糖尿病病史（包括用药史，如是否规律使用胰岛素/口服降糖药、近期是否自行停药）、近2周内感染（呼吸道、泌尿系统、皮肤等）、手术/创伤、呕吐/腹泻（导致脱水）、饮水情况（是否因口渴受限或主动限水）、近期用药史（利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、苯妥英钠等可能升高血糖或加重脱水的药物）。无糖尿病史者需询问家族史及近期是否出现多饮多尿症状。

2.体格检查：立即测量生命体征（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度），重点观察脱水体征（皮肤弹性差、眼窝凹陷、舌面干燥、静脉塌陷）、意识状态（采用GCS评分评估，昏迷患者GCS≤8分）、神经体征（是否有偏瘫、抽搐、病理反射阳性，需与脑卒中鉴别）、呼吸气味（无酮味可与糖尿病酮症酸中毒鉴别）。注意老年患者可能因痛觉阈值高，感染症状不典型（如无高热）。

3.实验室检查：

-快速指尖血糖：初筛血糖多＞33.3mmol/L（部分患者可达55.5mmol/L以上）。

-静脉血检测：立即抽取静脉血送检血常规（白细胞及中性粒细胞升高提示感染）、血生化（血糖、血钠、血钾、血尿素氮BUN、血肌酐Cr、血渗透压）、血气分析（pH＞7.35，HCO3?＞15mmol/L，无明显代谢性酸中毒）、血酮（β-羟丁酸＜3mmol/L）、乳酸（排除乳酸性酸中毒）、凝血功能（高凝状态易并发血栓）、心肌酶（排除心梗）。

-尿常规：尿糖强阳性，尿酮阴性或弱阳性（±），尿比重＞1.030（提示高渗状态）。

-其他：怀疑感染时查C反应蛋白、降钙素原、血培养；怀疑脑卒中时行头颅CT；怀疑心梗时查肌钙蛋白。

关键评估指标：有效血浆渗透压（mOsm/kg）=2×（血钠+血钾）+血糖（mmol/L）+BUN（mmol/L）。由于BUN可自由通过细胞膜，有效渗透压通常计算为2×血钠（mmol/L）+血糖（mmol/L）。当有效渗透压＞320mOsm/kg（正常280-300）即可诊断高渗状态，＞350mOsm/kg提示病情危重。结合血糖＞33.3mmol/L、尿酮阴性或弱阳性、意识障碍，可明确DNHHC诊断。

二、紧急处理流程（0-2小时）

（一）补液治疗（首要措施）

脱水是DNHHC的核心病理改变，患者失水量可达体重的10%-15%（约6-10L）。快速补液可纠正低血容量、降低渗透压、改善组织灌注。补液原则：先快后慢、先盐后糖、监测容量。

1.液体选择：

-初始阶段（前2小时）：首选0.9%生理盐水（等渗液），因患者多存在低血容量性休克（收缩压＜90mmHg或脉压差＜20mmHg）。等渗液可快速补充细胞外液，恢复有效循环血量，避免低渗液导致血浆渗透压骤降诱发脑水肿。

-若血压稳定但血钠＞155mmol/L、有效渗透压＞350mOsm/kg，可考虑输注0.45%低渗盐水（需缓慢，每小时＜100ml），防止渗透压下降过快（每小时下降＜3mOsm/kg）。

-合并严重低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）或大量腹水时，可补充胶体液（如白蛋白、右旋糖酐），提升胶体渗透压，减少组织水肿。

2.补液速度：

-第1小时：1000-2000ml（心功能正常者），快速静脉输注（15-20ml/kg/h）；

-第2-12小时：每2小时补充500-1000ml，累计前12小时补液量约4000-6000ml；

-第12-24小时：根据尿量、心率、血压、中心静脉压（CVP）调整，总24小时补液量约6000-8000ml（老年或心肾不全者需减量，控制在4000-6000ml）。

监测指标：每15-30分钟记录心率、血压、呼吸；每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h）；每2小时测CVP（正常5-12cmH?O，＜5提示容量不足，＞15提示容量超负荷）；每2小时复查血