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肾内科诊疗经验交流

1.慢性肾小球肾炎蛋白尿的治疗

在慢性肾小球肾炎治疗中，蛋白尿是关键指标。对于轻度蛋白尿（尿蛋白定量1-3g/d）患者，首先采用ACEI或ARB类药物，如贝那普利10mg每日一次，缬沙坦80mg每日一次。这类药物不仅能降低血压，还可减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。在使用过程中，需密切监测血钾和血肌酐，若血肌酐升高超过基础值30%，应考虑减量或停药。

部分患者单纯使用ACEI或ARB效果不佳，可联合使用雷公藤多苷片，一般20mg每日三次。但雷公藤多苷有性腺抑制、肝功能损害等副作用，需定期复查肝功能和血常规，用药时间不宜过长。

对于蛋白尿定量超过3g/d的患者，可考虑使用糖皮质激素，如泼尼松1mg/（kg·d）晨起顿服。使用激素过程中，要注意预防感染、骨质疏松、血糖升高等并发症。同时，可联合使用免疫抑制剂，如环磷酰胺，一般每月0.6-1.0g静脉滴注，累积剂量不超过6-8g。

2.急性肾盂肾炎的治疗体会

急性肾盂肾炎是常见的泌尿系统感染性疾病。在诊断方面，除了典型的发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状，尿常规可见大量白细胞、脓细胞，中段尿培养可明确致病菌。

治疗上，首先经验性使用抗生素，对于病情较轻者，可选用喹诺酮类药物，如左氧氟沙星0.5g每日一次口服；病情较重者，可选用三代头孢菌素，如头孢曲松2g每日一次静脉滴注。待尿培养结果回报后，根据药敏试验调整抗生素。

治疗疗程一般为14天，治疗期间要嘱患者多饮水，勤排尿，以冲洗尿道，促进细菌排出。治疗结束后，需复查尿常规和尿培养，以确保治愈，防止复发。

3.糖尿病肾病的早期诊断与治疗

糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一。早期诊断尤为重要，微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的重要标志。对于糖尿病患者，应定期检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），每年至少检测一次。

一旦诊断为早期糖尿病肾病，首先要严格控制血糖，可根据患者情况选择口服降糖药或胰岛素治疗。同时，严格控制血压，目标血压应控制在130/80mmHg以下，首选ACEI或ARB类药物。

饮食上，要限制蛋白质摄入，以优质低蛋白饮食为主，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等。一般蛋白质摄入量为0.8g/（kg·d），随着肾功能进展，可进一步降低至0.6g/（kg·d）。

4.肾性高血压的药物选择

肾性高血压是肾脏疾病常见的并发症之一。对于肾实质性高血压，ACEI或ARB类药物是首选，如依那普利10mg每日两次，氯沙坦50mg每日一次。这类药物可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），降低血压，减少蛋白尿，保护肾功能。

如果单用ACEI或ARB血压控制不佳，可联合使用钙通道阻滞剂（CCB），如硝苯地平控释片30mg每日一次。CCB可扩张血管，降低外周阻力，与ACEI或ARB有协同降压作用。

对于肾血管性高血压，可根据病情选择血管介入治疗或外科手术治疗，药物治疗可选用CCB、β受体阻滞剂等。

5.高尿酸血症肾病的防治

高尿酸血症肾病是由于血尿酸升高导致的肾脏损害。在防治方面，首先要控制血尿酸水平。饮食上，要避免高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、啤酒等。

药物治疗方面，对于血尿酸轻度升高的患者，可选用促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆50mg每日一次。使用过程中要嘱患者多饮水，碱化尿液，防止尿酸结石形成。

对于血尿酸明显升高或有痛风发作的患者，可选用抑制尿酸生成的药物，如别嘌醇0.1g每日三次或非布司他40mg每日一次。同时，要积极治疗原发病，保护肾功能。

6.膜性肾病的治疗策略

膜性肾病是成人肾病综合征常见的病理类型之一。对于低危患者（尿蛋白定量小于4g/d，血清白蛋白正常），可先采取保守治疗，包括控制血压、减少蛋白尿、抗凝等。

对于中高危患者（尿蛋白定量大于4g/d或血清白蛋白小于30g/L），可采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。常用方案为泼尼松联合环磷酰胺或他克莫司。

在治疗过程中，要密切观察病情变化，监测尿蛋白、血清白蛋白、肾功能等指标。同时，要注意预防感染、血栓形成等并发症。

7.IgA肾病的分级治疗

IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病之一。根据肾脏病理分级进行治疗。对于Lee分级I-II级的患者，若尿蛋白定量小于1g/d，可给予ACEI或ARB类药物治疗，控制血压，减少蛋白尿。

对于Lee分级III-IV级的患者，若尿蛋白定量大于1g/d，可在ACEI或ARB基础上，加用糖皮质激素治疗，如泼尼松0.5mg/（kg·d），疗程6-8周后逐渐减量。

对于Lee分级V级的患者，若肾功能急剧恶化，可采