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神经内科护理查房记录-范本模板

患者基本信息

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]。于[入院日期]因“[主要症状]”收入我科。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状表现]，如头痛描述为“[疼痛性质，如胀痛、刺痛等]”，程度为“[轻度、中度、重度]”，部位为“[具体部位]”，伴有[伴随症状，如头晕、恶心、呕吐等]。症状持续不缓解或逐渐加重，遂至我院就诊。自发病以来，患者精神状态[描述，如差、一般等]，食欲[情况，如减退、正常等]，睡眠[状况，如差、尚可等]，大小便[是否正常]。

既往史

患者既往有[列举既往疾病，如高血压、糖尿病等]病史[患病时长]，平时规律服用[具体药物名称及剂量]，血压/血糖控制情况[描述控制效果，如尚可、欠佳等]。否认[其他重大疾病史，如心脏病、传染病等]，否认食物及药物过敏史。

个人史

生于[出生地]，久居本地，无外地长期居住史，无疫水接触史。吸烟[具体年限及每日吸烟量]，饮酒[具体情况，如偶尔饮酒、长期大量饮酒等]。

家族史

家族中无类似疾病遗传史，无其他遗传性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。

-一般情况：神志[清醒、嗜睡等]，精神[状态描述]，营养[良好、中等、差等]，自动体位，查体合作。

-神经系统检查

-双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射[灵敏、迟钝等]。

-眼球运动[正常、受限等]，无眼震。

-面部感觉[正常、减退等]，双侧额纹、鼻唇沟[对称、不对称等]，口角[有无歪斜]，伸舌[居中、偏斜等]。

-四肢肌力[具体分级，可分别描述左右侧及上下肢]，肌张力[正常、增高、减低等]。

-腱反射[正常、亢进、减弱等]，病理反射[引出情况，如巴氏征阴性/阳性等]。

-感觉系统检查：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）及深感觉（位置觉、震动觉）[正常、异常及异常部位]。

-共济运动检查：指鼻试验、跟膝胫试验[稳准、欠稳准等]。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-其他：如甲状腺功能、肿瘤标志物等检查结果[具体描述]。

-影像学检查

-头颅CT：[描述CT结果，如“左侧基底节区可见一低密度影，边界欠清”等]。

-头颅MRI：[详细描述MRI表现，如“T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，Flair序列呈高信号等”]。

-脑血管造影（如有）：[说明造影结果，如“右侧大脑中动脉狭窄约[具体狭窄程度]”等]。

初步诊断

1.[主要疾病诊断名称]

诊断依据：结合患者的临床表现（如[列举主要症状]）、体格检查（如[重要体征]）以及辅助检查结果（如[相关检查异常表现]），符合[疾病诊断标准]。

2.[其他伴随疾病诊断]

治疗方案

-药物治疗

-脱水降颅压：给予甘露醇[具体剂量]快速静脉滴注，每[具体时间间隔]一次，以减轻脑水肿，降低颅内压。

-改善脑循环：使用丹参川芎嗪注射液[具体剂量]加入[具体溶媒]中静脉滴注，每日一次，促进脑部血液循环。

-营养神经：甲钴胺注射液[具体剂量]肌肉注射，每日一次，营养受损的神经细胞。

-控制基础疾病：继续给予降压药物[具体药物名称及剂量]控制血压，降糖药物[具体药物名称及剂量]控制血糖。

-康复治疗

-病情稳定后，早期介入康复训练，包括肢体运动功能训练、平衡训练、吞咽功能训练等。

-由康复治疗师根据患者的具体情况制定个性化的康复方案，每日进行[具体时长]的康复训练。

-护理措施

-一般护理

-安置患者于安静、舒适的病房，保持病室空气新鲜，温度控制在[具体温度范围]℃，湿度控制在[具体湿度范围]%。

-给予患者低盐、低脂、