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学校一次性育儿补贴发放申请表

男方基本情况

女方基本情况

姓名

民族

姓名

民族

联系电话

出生日期

联系电话

出生日期

身份证号码

身份证号码

户籍所在地

地址

户籍所在地

地址

工作单位

单位性质

工作单位

单位性质

申领子女

户籍地

夫妻婚姻

状况

□双方初婚□男初婚女再婚

□男再婚女初婚□双方再婚

□复婚□其他

结婚日期

结婚证号

生育登记

回执号

出生医学证

编号

夫妻共同生育子女情况（不含收养的子女）

姓名

性别

孩次

出生日期

入户时间

身份证号

申报补助

类别

□1.生育二孩一次性育儿补贴2000元；

□2.生育三孩一次性育儿补贴5000元；

备注：根据实际勾选申报补助类别，并附相关证明材料

资金发放

银行账号

姓名

开户行

我们承诺以上情况及提供的相关材料真实准确。如有不实，愿意承担相应法律责任和后果。

承诺人(签名、盖指纹)女方:

(签名、盖指纹)男方：

年月日

年月日

村（居）委会审核意见：

经办人：（单位盖章）

审核日期：年月日

乡镇（街道）审核意见：

经办人：（单位盖章）

审核日期：年月日

分工会审核意见：

经办人：（单位盖章）

审核日期：年月日

学院工会审核意见：

经办人：（单位盖章）

审核日期：年月日

填表说明:“单位性质”栏填写机关(事业)单位、国企、私企、无单位