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儿童心肌炎的诊断和治疗

儿童心肌炎是指心肌局灶性或弥漫性炎性病变，其特征为间质炎性细胞浸润，心肌坏死及变性，炎症可累及心肌肌细胞、间质组织、血管成分及心包。可由感染性及其他原因引起。感染性心肌炎包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫感染，其中以病毒性心肌炎最为常见。以下将详细介绍。

诊断

临床表现

-症状：儿童心肌炎临床表现轻重不一。轻症患儿可无明显自觉症状，仅表现为精神欠佳、乏力、食欲不振等。部分患儿可能诉说胸闷、胸痛、心悸、头晕、腹痛、肌痛等。重症患儿起病急骤，可出现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。

-体征：心脏大小可正常或增大；心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢；心音改变，第一心音低钝，有时可听到奔马律；有心包炎时可闻及心包摩擦音；严重病例可出现心功能不全或心源性休克的体征，如颈静脉怒张、肝大、水肿、血压下降等。

辅助检查

-实验室检查

-心肌损伤标志物：血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）在起病早期即可升高，其中CK-MB对心肌损伤的诊断有较高的特异性。肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌损伤的敏感且特异的指标，cTnI或cTnT在发病后3-6小时开始升高，10-24小时达到高峰，持续1-2周。

-病毒学检查：可通过咽拭子、粪便、血液等标本进行病毒分离，阳性结果有助于明确病因。还可检测血清中特异性病毒抗体，如IgM抗体在感染后1-3周内出现，可作为近期感染的指标。

-血常规：白细胞计数可正常、增高或降低，部分患儿可有淋巴细胞比例升高。

-血沉：可增快。

-心电图：对心肌炎诊断敏感性高，但特异性低。常见表现包括ST-T改变，如ST段下移，T波低平、双向或倒置；心律失常，如早搏、心动过速、心动过缓、房室传导阻滞等。

-超声心动图：可显示心脏的结构和功能。轻者可无明显改变，重者可出现心房、心室扩大，室壁运动减弱，心脏收缩和舒张功能减退等表现。还可发现有无心包积液。

-胸部X线：可显示心影大小和形态。轻症患儿心影可正常，重症患儿心影增大，可伴有肺淤血、肺水肿等表现。

-心肌磁共振成像（MRI）：能清晰显示心肌的结构和功能，对心肌炎的诊断、病情评估及预后判断有重要价值。可发现心肌水肿、充血、坏死等病变。

诊断标准

目前儿童心肌炎的诊断主要依据临床表现、辅助检查结果，并排除其他可能引起心肌损害的疾病。1999年全国小儿心肌炎、心脏病学术会议修订的病毒性心肌炎诊断标准如下：

-临床诊断依据

-心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

-心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。

-心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V?）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。

-CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。

-病原学诊断依据

-确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。

-参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

-确诊依据

-具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断。

-同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

-凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

-应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

治疗

一般治疗

-休息：急性期应卧床休息，一般卧床休息至热退后3-4周，有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息3个月，以减轻心脏负担，减少心肌耗氧量，有利于心肌的恢复。

-饮食：