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眼底出血门诊病历范文

患者基本信息

姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

主诉

右眼视力突然下降伴眼前黑影遮挡[X]天。

现病史

患者自述于[具体日期]无明显诱因下突然出现右眼视力下降，自觉眼前有黑影飘动，似“云雾”状遮挡视线，无眼红、眼痛、畏光、流泪等不适。未予重视及特殊处理，今为求进一步诊治来我院门诊。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，饮食正常，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史

家族中无类似眼病患者，否认其他遗传性疾病史。

眼部检查

视力

右眼：手动/眼前，左眼：[具体视力]。

眼压

右眼：[具体眼压值]mmHg，左眼：[具体眼压值]mmHg。

裂隙灯检查

双眼睑无红肿，睑结膜、球结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清晰，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。

眼底检查

-右眼：视盘边界清，色泽正常，视网膜可见大量火焰状、片状出血，以视盘周围及后极部明显，部分出血累及黄斑区，视网膜血管迂曲、扩张，可见棉絮斑。

-左眼：视盘边界清，色泽正常，视网膜血管走行正常，未见明显出血、渗出等病变。

辅助检查

眼部B超

右眼玻璃体内可见点状、絮状回声，提示玻璃体积血。

眼底荧光血管造影（FFA）

右眼视网膜静脉迂曲、扩张，可见大量荧光渗漏，晚期可见视网膜内荧光素积存，提示视网膜静脉阻塞可能。

光学相干断层扫描（OCT）

右眼黄斑区可见神经上皮层增厚，可见液性暗区，提示黄斑水肿。

初步诊断

1.右眼视网膜静脉阻塞伴玻璃体积血

2.右眼黄斑水肿

诊断依据

1.患者右眼视力突然下降伴眼前黑影遮挡的临床表现。

2.眼底检查发现右眼视网膜大量出血、血管迂曲扩张及棉絮斑等表现。

3.眼部B超提示右眼玻璃体积血，FFA提示视网膜静脉阻塞，OCT提示黄斑水肿。

鉴别诊断

1.视网膜动脉阻塞：多为突然无痛性视力急剧下降，眼底表现为视网膜灰白色水肿，动脉变细，黄斑区呈樱桃红斑，与本患者表现不符，可排除。

2.糖尿病性视网膜病变：患者无糖尿病病史，眼底病变以微血管瘤、出血、渗出等为主，与本患者表现不同，可进一步检查血糖等以鉴别。

3.高血压性视网膜病变：患者无高血压病史，眼底病变多与高血压程度相关，可见视网膜动脉变细、反光增强等表现，本患者眼底表现不支持，可进一步测量血压以鉴别。

治疗方案

1.药物治疗

-止血药物：给予云南白药胶囊口服，每次[具体剂量]，每日[具体次数]，以促进视网膜出血吸收。

-改善微循环药物：给予羟苯磺酸钙胶囊口服，每次[具体剂量]，每日[具体次数]，以改善视网膜微循环。

-神经营养药物：给予甲钴胺片口服，每次[具体剂量]，每日[具体次数]，以营养视网膜神经。

-糖皮质激素：考虑患者黄斑水肿，给予曲安奈德注射液玻璃体腔内注射，以减轻黄斑水肿。

2.激光治疗

待视网膜出血部分吸收后，行视网膜激光光凝治疗，封闭无灌注区，减少新生血管形成，预防视网膜新生血管性青光眼等并发症。

3.手术治疗

若玻璃体积血长时间不吸收或出现视网膜脱离等并发症，考虑行玻璃体切割手术治疗。

治疗计划

1.嘱患者注意休息，避免剧烈运动及情绪激动，保持大便通畅。

2.按照上述药物治疗方案规律用药，定期复查视力、眼压、眼底等情况。

3.待视网膜出血部分吸收（约[具体时间]后），安排视网膜激光光凝治疗。

4.若治疗过程中病情变化，如出现视力进一步下降、眼痛等不适，及时复诊调整治疗方案。

复诊安排

1.治疗后1周复诊，检查视力、眼压，观察药物治疗效果及有无药物不良反应。

2.治疗后2周复诊，复查眼底，评估视网膜出血吸收情况。

3.根据视网膜出血吸收情况，适时安排视网膜激光光凝治疗，激光治疗后1个月复诊，检查视力、眼压、眼底荧光血管造影等，评估激光治疗效果。

注意事项

1.患者应严格遵医嘱用药，不得自行增减药量或停药。

2.治疗期间避免长时间用眼，注意眼部卫生，防止感染。

3.饮食上应避免辛辣、刺激性食物，多吃富含维生素的蔬菜水果。

4.若出现视力突然下降、眼痛、眼红等症状，应立即就医。

随访记录

第一次复诊（治疗后1周）

-视力：右眼：指数/30cm，较前有所提高。

-眼压：右眼：[具体眼压值]mmHg，左眼：[具体眼压值]mmHg，眼压正常。

-眼部检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房正常，瞳孔对光反