围产生物样本材料转移协议.pdfVIP

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附录F

（资料性）

材料转移协议

表F.1材料转移协议（院内使用）

提供方机构：接受方机构：

提供方签字：接受方签字：

提供方交接人：接受方交接人：

材料转移时间：材料转移时间：

一、样本信息

样本类型数量规格

冰冻组织

石蜡组织

石蜡切片

血浆

白细胞

血清

血凝块

尿液

二、请样本接受者确认以下样本管理条例（必须全选）

□原则上，样本应尽量在院内进行实验。

□若样本需要送出院外进行实验，我承诺获得医院科技管理部门的批准后进行。

□若样本或样本产生的数据需要出境，我承诺获得国家科技部人类遗传资源的出境审批或备案后

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进行。

□在样本的使用过程中，我承诺遵守《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》、《中华人民共和国

生物安全法》、《中华人民共和国刑法修正案（十一）》等管理条例和相关法律法规的规定，如有违

反，自行承担相关法律责任和刑事责任（相关法律条文附后）。

三、接受者的职责

1．接受者指定为生物样本的保管人，对生物样本的安全性要负责，不拥有这些样本的知识产权和支

配权及以任何第三方的形式使用这些样本的权限。

2．接受的生物样本属于独立的研究计划项目，应按研究课题计划书的规则和协议管理并使用样本。

样本的使用必须在项目相关的科学和伦理定委员会论证后进行，同时要符合国家的相关法律和

法规。

3．接受者要保障生物样本个人信息的安全性，只利用特定的编号进行样本的识别。接受者必须遵守