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肺心病的护理查房记录

基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：慢性肺源性心脏病

病情汇报

患者因反复咳嗽、咳痰伴喘息[X]年，加重伴呼吸困难[X]天入院。患者[X]年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，伴有喘息，活动后加重，休息后可缓解，每年发作持续[X]个月以上，多于冬春季节发作，曾诊断为“慢性支气管炎”，未规律治疗。[X]天前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓性痰，不易咳出，喘息明显，活动耐力下降，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，遂来我院就诊，门诊以“慢性肺源性心脏病”收入院。

既往史：有高血压病史[X]年，血压最高达[具体数值]mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟[X]年，[X]支/天，已戒烟[X]年。无饮酒史。

家族史：家族中无类似疾病史。

护理评估

1.生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心率[具体心率]次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹软，肝肋下[具体数值]cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

3.实验室检查：血常规示白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。血气分析示pH[具体数值]，PaO?[具体数值]mmHg，PaCO?[具体数值]mmHg。肝肾功能、电解质基本正常。凝血功能正常。

4.影像学检查：胸部X线片示两肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肺动脉段突出，右心室增大。心电图示电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波。心脏超声示右心房、右心室增大，肺动脉高压。

护理诊断

1.气体交换受损：与肺血管阻力增加、肺组织弹性减退、通气/血流比例失调有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

3.活动无耐力：与心、肺功能减退有关。

4.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。

5.潜在并发症：肺性脑病、心律失常、消化道出血等。

护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，动脉血气分析指标改善。

2.患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅。

3.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常活动。

4.患者水肿减轻，体重恢复正常。

5.患者未发生并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

护理措施

1.气体交换受损的护理

-休息与体位：让患者绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担，同时有利于膈肌下降，增加肺活量，改善呼吸。

-氧疗护理：给予持续低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）吸氧，以改善缺氧状况，同时避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀改善情况，定期复查血气分析，根据结果调整吸氧流量和浓度。

-呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸方法为闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。腹式呼吸训练时，患者取立位、平卧位或半卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸气时腹部隆起，胸部不动，呼气时腹部下陷，胸部不动，呼吸要缓慢均匀，每分钟7-8次，每次训练10-15分钟，每日训练2-3次。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、发绀程度等变化，及时发现呼吸衰竭的早期表现，如烦躁不安、头痛、失眠、定向力障碍等。

2.清理呼吸道无效的护理

-指导有效咳嗽：指导患者取坐位或半卧位，身体稍前倾，深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部咳出痰液。咳嗽时可按压腹部，以增加咳嗽的力量。

-雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入，常用药物有氨溴索、布地奈德、异丙托溴铵等，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后要协助患者翻身、拍背，促进痰液松动和排出。

-拍背：拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，边拍边鼓励患者咳嗽，以促进痰液排出。拍背的力度要适中，避免损伤患者的皮肤和组织。

-吸痰：对于痰液黏稠、无力咳出的患者，可根据病情需要及时吸痰。吸痰时要严格遵守无菌操作原则，选择合适的吸痰管，调节合适的负压，避免损伤气道黏膜。

3.活动无耐力的护理

-制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。活动量应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、坐起、床边站立