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临床抢救高乳酸血症步骤

高乳酸血症应先分析原因，需要考虑以下四个方面：1.组织低灌注或者乏氧引起了糖酵解；2.应激状态引起了儿茶酚胺诱导的糖酵解；3.肝功能异常导致乳酸清除障碍；4.线粒体异常导致丙酮酸代谢障碍。

组织低灌注是引起的高乳酸血症的最常见原因，可通过改善循环来纠正。以呼吸科常见的脓毒性休克及重度乏氧导致的严重高乳酸血症为例，总结抢救步骤如下：

一、针对脓毒性休克

1.初始液体复苏：初始?3h?内给予?30mL/kg?晶体液，然后评估下一步液体量，初始目标为平均动脉压（MAP）达?65?mmHg。液体选择建议使用平衡盐溶液，而非生理盐水，同时建议接受大量晶体液复苏的患者使用白蛋白。目前不建议使用人工胶体进行复苏。

在感染性休克的早期液体入量应该是正平衡，但4天后应适量减少，否则会增加病死率?[2]。临床观察到对于心源性休克的患者，大量补液易损伤左心收缩功能，导致肺水肿。因此，补液应结合具体情况，个体化控制液体入量。

2.血管活性药物：对成人脓毒症休克患者，建议首选去甲肾上腺素作为升压药物，在无法获得去甲肾上腺素的情况下，可以使用肾上腺素或多巴胺作为替代品。对应用去甲肾上腺素（去甲肾上腺素剂量在0.25~0.5μg/kg/min范围内）后MAP水平仍不达标的成人脓毒症休克患者，建议联合使用血管加压素。

3.正性肌力药：对成人脓毒症休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压足够的情况下，灌注仍持续不足，建议在去甲肾上腺素的基础上加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。

4.抗感染：立即抗感染治疗，尽量在识别后1小时内应用。完善血细菌培养、痰细菌培养以获得病原学依据。

二、针对呼吸衰竭严重乏氧立即气管插管行机械通气

1.氧合目标：尽量保证氧合，无需采取保守的氧合策略。

2.对于脓毒症所致ARDS的成人患者：建议采取小潮气量通气策略（6mL/kg），建议使用?30cmH?O?的平台压上限目标，建议使用较高的PEEP。建议使用传统的肺复张策略，而非PEEP递增滴定策略。对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，建议每天俯卧位通气超过?12h。

3.对脓毒症所致呼吸衰竭（无ARDS）的成人患者：同样建议使用小潮气量通气。

4.体外膜氧合建议：对脓毒症所致严重ARDS成人患者，常规机械通气失败时，建议在有条件且经验丰富的医学中心进行VV-ECMO治疗。

三、辅助治疗

1.?对成人脓毒症休克且需要持续使用升压药的患者，建议静脉应用糖皮质激素。成人脓毒症休克患者常规使用的激素是静脉注射氢化可的松，剂量为200mg/d，每6小时静脉注射50mg或连续输注。建议在去甲肾上腺素或肾上腺素剂量≥0.25mg/kg/min至少4小时之后应用。

2.?对成人脓毒症休克低灌注引起的乳酸酸中毒，不建议常规使用碳酸氢钠，但如果出现严重代谢性酸中毒（pH≤7.2）以及急性肾功能不全，建议静点碳酸氢钠，剂量150mL左右，如果?pH≤7.1，剂量250mL左右。

3.?肾脏替代治疗:建议对成人脓毒症/脓毒症休克发生急性肾损伤（AKI），需要进行肾脏替代治疗的患者，建议使用连续性或者间歇性肾脏替代治疗。