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制度变更管理制度

一、总则

（一）制定目的

为规范医院制度变更管理流程，确保制度变更的科学性、合理性和合规性，保障制度体系的动态优化和有效运行，提高管理效率和质量，依据相关法律法规及医院管理实际需求，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院所有内部管理制度（包括医疗、行政、后勤、财务等各类制度）的制定修订、废止、解释调整等变更活动，涉及医院各科室、各部门及所有参与制度变更相关工作的人员。

（三）基本原则

合规性原则：制度变更必须符合国家法律法规、行业规范及上级主管部门的要求，确保变更后的制度合法合规。

必要性原则：制度变更应基于医院内外部环境变化、管理需求调整、流程优化等实际需要，避免无意义的变更。

科学性原则：制度变更需经过充分调研、论证和评估，确保变更内容科学合理，具有可操作性。

规范性原则：严格遵守制度变更的申请、审核、审批、公示、培训、实施等流程，确保变更过程规范有序。

追溯性原则：建立制度变更档案，完整记录变更全过程的相关信息，确保变更可追溯。

二、组织架构与职责分工

（一）制度管理委员会

由院长担任主任委员，分管院领导担任副主任委员，成员包括各职能部门负责人、相关业务专家等。

负责审议医院制度变更的总体规划、重大制度变更方案，对制度变更工作进行统筹协调和指导。

审批涉及医院全局的、重大的制度变更申请，以及跨部门的制度变更协调事项。

定期review制度变更管理工作情况，评估制度变更的有效性，解决制度变更中出现的重大问题。

（二）办公室（或指定牵头部门）

作为制度变更管理的日常办事机构，负责制度变更的组织、协调、监督和管理工作。

建立和维护医院制度台账，跟踪制度的现行有效状态及变更情况。

接收、登记各部门提交的制度变更申请，对申请材料的完整性和规范性进行初步审核。

组织制度变更的调研、论证、征求意见等工作，协调相关部门参与制度变更审核。

负责制度变更的公示、培训组织、实施监督以及变更后制度的归档工作。

定期向制度管理委员会汇报制度变更管理工作情况。

（三）各职能部门

作为本部门职责范围内制度的责任部门，负责提出本部门相关制度的变更申请，并提交充分的变更理由和依据。

开展制度变更的前期调研工作，收集相关数据和信息，起草制度变更草案。

在制度变更过程中，积极配合办公室及其他相关部门的审核、论证工作，及时反馈意见和建议。

负责本部门制度变更后的宣传、培训和实施工作，确保本部门人员理解和执行变更后的制度。

定期对本部门负责的制度进行评估，及时发现需要变更的情形并启动变更流程。

（四）法务部门（或法律顾问）

负责对制度变更内容的合法性、合规性进行审核，确保变更后的制度不违反国家法律法规和政策规定。

对涉及法律风险的制度变更事项提供法律意见和建议，协助规避法律风险。

三、制度变更情形与申请

（一）制度变更情形

出现以下情况之一时，相关责任部门应及时提出制度变更申请：

国家法律法规、行业标准、上级主管部门政策发生变化，导致现行制度与之不符的。

医院发展战略、组织结构、业务流程、管理模式等发生重大调整，现行制度无法适应新情况的。

经过实践检验，现行制度存在漏洞、不合理或可操作性不强等问题，需要优化完善的。

发生重大医疗质量安全事件、管理事故或纠纷后，需要通过制度变更堵塞管理漏洞的。

在制度执行监督检查、审计过程中发现问题，需要通过变更制度加以解决的。

其他需要变更制度的合理情形。

（二）变更申请

制度责任部门认为需要变更制度时，应填写《制度变更申请表》，内容包括：

原制度名称、编号、现行版本号；

变更类型（修订、废止、新增附属规定等）；

变更的具体条款或内容概述；

变更理由和依据（包括相关法律法规政策文件、实际管理需求、问题分析等）；

预期变更效果；

责任部门及申请人、联系方式；

申请日期。

同时，责任部门应根据变更内容起草《制度变更草案》，并准备相关的支撑材料，如调研报告、数据分析报告、法律法规条文等。

《制度变更申请表》《制度变更草案》及相关支撑材料经部门负责人签字同意后，一并提交办公室。

四、审核与审批

（一）初步审核

办公室收到制度变更申请后，在3个工作日内对申请材料进行初步审核，主要审核以下内容：

申请材料是否完整、规范，包括《制度变更申请表》填写是否齐全、《制度变更草案》是否清晰等。

变更理由是否充分，依据是否合理。

变更内容是否属于该部门职责范围，是否存在与其他制度冲突的潜在风险。

对于材料不完整或不符合要求的，办公室应通知责任部门在规定期限内补充完善；对于不符合变更条件的，应说明理由并退回申请。

（二）调研与论证

初步审核通过后，办公室根据制度变更的重要程度和影响范围，组织开展调研与论证工作。

对于一般性制度变更，可由办公室组织相关部门进行书面审核或小型座谈会论证；对于重大制度变更或涉及多个部门的制度