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产科麻醉扬州

产科麻醉关系到产妇与胎儿两者的安危。美国一项调查研究报道80%的麻醉死亡率发生于产科急诊，而其中52%发生在全麻。产科麻醉需考虑到该麻醉措施与否影响子宫收缩、子宫胎盘循环对胎儿与否有不良影响等问题。

术前管理术前检查禁食状况：剖腹产多为急诊、饱胃患者，择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸，给母婴导致致命后果。理解既往病史：药物过敏史及有无高血压、糖尿病等妊娠合并症。常规检查项目必须进行凝血功能检查。

术前用药不提议常规术前用药（如阿托品，心率的增长可增长产妇的耗氧。妊高症者降压药持续至术前。术前准备麻醉机和复苏用品，升压药（麻黄素，去氧肾等）

麻醉用药常规行腰硬联合麻醉目前科室内的局麻药物有：利多卡因、左布比、罗哌卡因（硬膜外镇痛分娩时常用）局麻药有子宫血管收缩作用，子宫血流量下降60%时局麻药血中浓度：利多200ug/ml，布比5ug/ml。若从硬膜外阻滞所用浓度来看，利多的安全性是相称高的。

假如术中阻滞效果不好时，有时需辅助静脉用药。常用的为：咪唑安定，芬太尼，氯胺酮，丙泊酚氯胺酮用量超过2mg/kg时可引起子宫收缩并对新生儿有克制作用。禁用于有精神病史、妊高症或先兆子宫破裂的孕妇。丙泊酚在大剂量＞2.5mg/kg时，有也许引起新生儿呼吸克制。但在使用时会发生低血压，应慎用。

芬太尼对子宫收缩及子宫胎盘血流量无影响，但对新生儿有明显的呼吸克制作用。以上药物一般于胎儿娩出后才使用，防止克制新生儿的呼吸。

一般在产妇有椎管内麻醉禁忌时，才使用全身麻醉。全麻用药方面，尽量选用短较的，对子宫收缩影响较小的药物，对胎儿呼吸克制小的药物，或于胎儿娩出后再使用。

术中管理常规心电监测，胎心监测仰卧位，右侧抬高15-30度，并将子宫向左侧推移。常用的是手术麻向左倾斜15-30度。

麻醉药：腰麻用药，0.375%左布比1.2ml用脑脊液稀释为2ml,稍迅速注入蛛网膜腔，基本麻醉平面控制在胸6如下。在麻醉操作结束平卧后，可以先予以硬膜外局麻药4ml，患者术中喊疼痛的机率要小腰麻用药量小，麻醉平面低，仰卧综合症发生率较小。

输液剖宫产时输液时晶胶比可采用1.5-2︰1。晶体以平衡液为主，应防止输入大量GS。由于母体血糖升高可通过胎盘进入胎儿，引起胎儿血糖升高。科室常规是：先胶后晶，入室后先输300-400ml代血浆后，再行麻醉。在脊麻前的液体预充是为了防止或减轻由于局部交感神经阻滞引起的低血压。对行剖宫产术的患者而言，液体预充并不比在实行麻醉时或麻醉后立即输注液体更有效。而在用于此目的时，胶体液比晶体液更有效。

常用的麻醉方式：腰硬联合麻醉（CSE)，选腰2-3，或腰3-4间隙穿刺。CSE对孕妇的循环系统影响较大，可出现急剧的血流动力学变化，易出现仰卧位低血压综合征。近来，通过放射学检查发现，在平卧位时约有90%临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。引起椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增长。因此，局麻药的用量较非孕妇减少1/3-1/2。

合并症的处理低血压大部分低血压是由于仰卧位压迫大动脉所致。将手术麻左倾斜30度，升压药，麻黄素5-10mg、去氧肾100ug/次。开放静脉，迅速输液。一项新近研究表明：静脉用去氧肾比麻黄素更有效地治疗脊麻下剖宫产术中的低血压。此外，去氧肾更有助于维持胎儿的酸碱平衡并对胎儿娩出进的脐血pH的影响更轻微。

妊娠高血压综合征在孕妇中的发生率为9%~14%，是导致孕产妇和围产儿发病率和死亡率增高的重要原因。病理生理变化：全身小动脉痉挛收缩是妊高症的基本病量变化，可导致血液浓缩、血管内皮损伤、组织器官缺血、凝血、纤溶系统激活及plt汇集和破坏增长。

妊高症的凝血功能变化具有双向性。首先，血液浓缩→血管内皮损伤→胎盘绒毛缺血变性释放促凝物质→凝血功能亢进。另首先，重度妊高症常常引起肝脏缺血、缺氧→肝功能损害→凝血因子生成减少。

妊高症的合并症妊高症心脏病肾功能衰竭脑血管意外HELLP综合征：妊娠期或产后并发的溶血（H）、肝细胞酶升高（EL）和血小板减少（LP）综合病征。是严重威胁母婴安全的围生期疾病之一。可发生于妊娠中、晚期及产后数日。弥散性血管内凝血

麻醉措施1、病情稳定、无椎管内麻醉禁忌症才，常规施行CSE。2、血小板﹤80×109/L时，禁行椎管内麻醉。3、血小板在（80-100）×109/L时，采用单次腰麻进行麻醉。4、椎管内麻醉禁忌症：既往凝血功能障碍的疾病、应用抗血栓药物的孕妇、心衰孕妇、HELLP综合症，施行全身麻醉。

采用合适的扩容，晶胶比1.5-2：1。针对心衰在扩容后可采用血管活性药物治疗，以及利尿剂处理。维持