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晋中市参保人员外伤备案登记表
就诊医院：住院号：
姓名年龄联系电话
身份证号码参保类型职工医保居民医保
工作单位
人员类别
在职退休（职工医保填写）
住院时间
年月日
入院诊断
《中华人民共和国社会保险法》相关条款提示：第八十八条，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下
的罚款。第九十四条，违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本人如实陈述受伤经过如下（包括具体的时间、地点、事情经过，如何送到达医院）：
本人承诺：以上填写内容完全属实，不论何种机构、何时、何地，如若查实本次住院所受外伤与此陈述不一致或本次住院外伤（病）属工伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故等非医疗保险支付范围
的，本人自愿承担除退回已付医疗费用和暂停医疗保险待遇，并按骗取医疗保险基金行为追究法律责
任。
本人签字：患者家属（签字）：与患者关系：
年月日
参保职工所在单位意见：
我单位在职人员发生外伤，上述情况属实，不属于工伤、无第三方责任。
负责人签字：单位印章：
年月日
定点医院医保科审核：
接诊情况：
主治医生（签字）：
年月日
年月日
注：单位填写意见时，应排除工伤等情形方可盖章确认；
“工作单位”、“人员类别”一栏参加职工医保的填写，参加居民医保的不填写。
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