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简化护理文书书写基本规范

护理文书是护士在临床护理过程中对患者生命体征、病情变化、护理措施及效果等信息的客观记录，是医疗护理质量的重要体现，也是医疗纠纷处理、医保审核及教学科研的关键依据。其书写需严格遵循规范性、及时性、准确性、完整性原则，具体要求涵盖以下核心内容：

一、体温单书写规范

体温单作为患者住院期间生命体征的动态记录载体，需逐项填写眉栏项目，包括姓名、科室、床号、住院号、入院日期、年龄、性别等，要求字迹清晰、无遗漏。日期填写从入院当日开始，每页第一日需写年、月、日（如2024-03-15），其余日期仅写日；如跨月或年度，需填写月、日（如3/20）或年、月、日（如2024/4/1）。住院天数自入院日起连续填写，手术（或分娩）后天数自手术（或分娩）次日起算，依次填写至14天止（如术后1天写“1”，术后15天则写“15”）。

体温、脉搏、呼吸的绘制需严格区分符号与颜色：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示，相邻两次体温用蓝线相连；脉搏以红“●”表示，脉率与心率不一致时（绌脉），心率用红“○”表示，两者间以红线填充；呼吸以蓝“●”或蓝“○”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连（也可免连线）。特殊情况处理：物理降温后30分钟需重测体温，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连；患者外出检查未测体温时，在相应时间栏内用蓝笔写“外出”，前后体温不连线；体温低于35℃时，在35℃线下用蓝笔写“不升”，不与相邻体温连线。

底栏填写内容包括血压、体重、尿量、大便次数等，需按医嘱或护理常规测量。血压以“收缩压/舒张压”形式记录（如120/80），单位为mmHg；体重以“kg”为单位，入院时需测量并记录，不能测量者写“平车”“卧床”；尿量以“ml”为单位，24小时总尿量需在相应栏内汇总；大便次数以“次/日”记录，未解便写“0”，灌肠后排便写“1/E”（灌肠后解1次），自行排便加灌肠后排便写“3/1E”（自行3次，灌肠后1次）。所有数值需对齐栏格，空缺项用“—”填充，禁止留空。

二、医嘱单书写规范

医嘱单分为长期医嘱单与临时医嘱单，是护士执行治疗护理措施的依据。长期医嘱指有效时间超过24小时，需连续执行的医嘱（如“二级护理”“低盐饮食”“美托洛尔25mgpobid”），执行后需在执行时间栏填写执行时间（精确到分钟）并签全名；停止长期医嘱时，医生需在停止栏写明停止日期、时间及签名，护士核对后在执行栏填写停止执行时间并签名。临时医嘱指有效时间在24小时内，需立即或限时执行的医嘱（如“血常规+CRP立即”“地西泮10mgimst”“0.9%氯化钠100ml+头孢呋辛1.5givgttq8h即刻”），需在医嘱下达后15分钟内执行（st医嘱需5分钟内执行），执行后记录执行时间及签名。

转抄与核对是医嘱处理的关键环节。护士接收医嘱后需双人核对（电子医嘱需确认接收），转抄至执行单时需准确无误，不得遗漏、涂改或断句。对有疑问的医嘱，必须及时与医生确认，禁止盲目执行。取消医嘱时，医生需在原医嘱上用红笔写“取消”并签名，护士在相应执行单上标记“取消”并签名。抢救患者时，医生可下达口头医嘱，护士需复述确认（如“口头医嘱：肾上腺素1mgiv，复述一遍，正确”），执行后及时补记医嘱并签名，抢救结束后6小时内完成核对与补录。

电子医嘱系统使用时，护士需使用本人账号登录，禁止他人代登录或共用账号。医嘱执行后系统自动生成时间戳，记录内容需与纸质医嘱一致。每日下班前需核对当日所有医嘱执行情况，确保“有医嘱必执行，执行必记录”。

三、护理记录单书写规范

护理记录单分为一般患者护理记录与危重患者护理记录，核心是“客观、真实、准确、及时、完整”。

（一）一般患者护理记录

适用于病情稳定、无需连续监测的患者，记录频次根据护理级别确定（一级护理每日至少1次，二级护理每2-3日1次，三级护理每周至少1次）。记录内容包括：①病情观察：生命体征（T、P、R、BP）、症状（如“主诉咳嗽，咳白色黏痰，量约10ml/日”）、体征（如“双肺听诊可闻及散在湿啰音”）、心理状态（如“患者对手术有顾虑，表现为反复询问术后恢复情况”）；②护理措施：针对病情实施的护理行为（如“指导患者有效咳嗽，协助叩背排痰q2h”“予心理疏导，解释手术必要性及成功率”）；③效果评价：措施实施后的反应（如“叩背后患者咳出白色黏痰约5ml，双肺湿啰音较前减少”“患者表示理解，焦虑情绪缓解”）。

记录需避免主观判断，如“患者看起来状态不好”应改为“患者精神萎靡，面色苍白，自述乏力明显”；禁止使用模糊表述，如“好转”需具体为“体温由38.9℃降至37.2℃”“疼痛评分由7分（数字评分法）降至3分”。

（二）危重患者护理记录

适用于病情危重、需严密