大学专项计划研究生复学申请表.docxVIP

注：1、此表格由报考我校推免辅导员或支教团研究生复学时专用表格。专项计划管理部门意见由学工部或校团委负责领导签署意见。

2、此表一式三份，分别由学生本人、学院及研究生院留存。

大学专项计划研究生复学申请表

姓名

性别

学号

录取学院

学制

专业

身体健康状况

导师

姓名

联系

方式

专项计划类型

推免辅导员□

支教团□

服务

单位

服务

起止时间

个人工作表现

请说明个人是否按照专项计划要求达到服务期满，工作表现是否合格，有无违反国家有关法律法规以及需要向学校说明的个人事项。

申请人:

年月日

专项计划管理部门意见

请简要说明该生服务期表现，并明确签署是否同意该生复学。

领导签字(公章):

年月日

导师

意见

导师签字:

年月日

学院

意见

负责人签字：

年月日

学校

意见

领导签字(公章):

年月日