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婴幼儿重症肺炎
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序言
我国小儿疾病谱中肺炎的发病率仍占第一位。危重病中占小朋友死亡的第一位。
婴幼儿肺炎的病因：病毒第一位（副流感、流感、合胞病毒、腺病毒、疱疹、肠道病毒等），但逐年减少；支原体、衣原体、军团菌、真菌逐年增长；细菌性肺炎不可忽视。
威胁生命的重症肺炎以1月至3岁年龄段最多。多种致病菌引起肺部炎症外，同步还因低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质等作用累及其他器官和/或系统并产生对应症状者称为婴幼儿重症肺炎。
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一、心力衰竭
病理基础
通气功能和换气功能障碍致低氧血症和高碳酸血症、酸中毒，同步病原体毒性产物也影响心功能。其他氧自由基、心钠素、内皮素及降钙素基因有关肽也参与。
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诊断原则
老式的诊断原则七点（1985年全国儿科会议修订）。但需注意心衰诊断的扩大化，要注意高温、烦躁等原因的干扰，同步要考虑与否存在抗利尿激素异常分泌（SIADH）引起循环充血、肺水肿的也许（尿少、体重增长，血钠下降，尿钠、尿渗透压增长）。最佳能超声检查与否有心脏收缩、舒展功能、心射血分数影响。
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处理原则：
1、先吸氧、降温、镇静，20~30分钟后再评估病情，未改善按心衰处理。
2、洋地黄、非洋地黄类正性肌力药、利尿药
3、其他纠正酸碱平衡、低氧血症，FDP改善心肌代谢。
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注意事项：
合并较严重先天性心脏病患者，心衰诊断原则可合适放宽，洋地黄药物应用竭力按小剂量计算，可考虑予以维持量。
先天性心脏病患儿出现肺炎，尽量动员其住院治疗。
心衰控制竭力在24~48小时内。
顽固性心衰要考虑存在心肌炎的也许性
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处理原则：
吸氧、吸痰
气管插管、人工呼吸机应用
血气分析必要时纠酸
抗炎治疗
其他有关问题处理。
呼吸机应用指征：经保守治疗未改善；中枢性呼衰（呼吸暂停或不规则）或出现过心跳停止者；呼衰同步有低钙喉痉挛。
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注意事项：
加强呼吸管理
定期血气分析
防止呼吸机有关肺炎
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三、胃肠功能衰竭
多在呼吸衰竭、心力衰竭或循环障碍的基础上出现应激性溃疡、中毒性肠麻痹，体现为呕咖啡色液体，严重腹胀。重症肺炎并发胃肠功能衰竭者高达2/3，严重者多48小时死亡，故初期诊断非常重要。
机理：微循环障碍→应激性溃疡、肠道屏障障碍→肠内细菌及毒素→血循环→多发G-败血症。
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临床体现：
重症肺炎病人，出现微循环障碍的症状或体征要考虑存在胃肠功能衰竭，如有肠鸣音减少、腹胀、咖啡色胃液诊断基本明确。
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处理原则：
控制肺炎
纠正低氧血症
改善微循环（654-2、酚妥拉明）
禁食、胃肠减压
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注意事项：
重症肺炎病人要注意腹腔症状和体征
注意胃肠减压管中的胃液性质
初期应用改善微循环药物
注意存在G-败血症也许（药物选择）
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四、微循环障碍
肺炎时由于低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用使危重病人发生微循环障碍。
机理：全身炎症反应综合症（SIRS）
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临床体现：
皮肤苍白、凉、花，毛细血管充盈时间延长，眼底动脉痉挛，静脉迂回、扩张，尿量减少，血压不稳定，出现代酸。
初为形体学变化→流态学变化→DIC。
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处理原则：
控制低氧、抗感染、纠酸、强心、利尿。
改善微循环，654-2（拮抗乙酰胆碱、儿茶酚胺、5-羟色胺）0.5~1mg/kg，10~15分钟一次（脸色转红、四肢温、尿量增长）→30~45分钟一次→1~2小时一次，维持24小时。如10次左右无改善，应检查扩容、纠酸及心功能，或改用多巴胺。
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注意事项：
发既有微循环障碍的临床体现，及时应用改善微循环药物。24小时内使用效果好。
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五、中毒性脑病
常发生在肺炎病后数天到一周左右。发病率为20%。
机理：低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用使危重病人发生脑血管痉挛、微循环障碍→缺血、缺氧、脑水肿→颅内高压、脑细胞功能障碍。
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临床体现：
忽然高热、烦躁或嗜睡、双眼凝视或头痛、呕吐、惊厥和昏迷，失语、视力障碍、肢体瘫痪；前囟膨满、瞳孔缩小或扩大、光反应迟钝，可有脑膜刺激征。脑脊液压力增高和蛋白轻度增高。
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处理原则：
改善微循环，予以扩血管药物如654-2、东莨菪碱、酚妥拉明
减低颅内压、减轻脑水肿
恢复脑细胞功能
原发病治疗
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注意事项：
诊断中毒性脑病时，首先除外高热惊厥、病毒性脑炎、化脑、低钙、低镁等引起的惊厥。
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六、急诊呼吸窘迫综合症
肺炎→SIRS→引起肺水肿、出血、肺泡萎陷、肺透明膜及肺微血栓形成而导致弥散功能障碍、通气血流比例失调和肺内异常分流。
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临床体现：
肺炎病人出现进行性呼吸困难、气促、青紫、心动过速和低血压等；
难以纠正的低氧血症；
胸片呈斑片阴影增长或毛玻
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