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医疗安全不良事件主动报告制度及流程

一、医疗安全不良事件概述

医疗安全不良事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，甚至可能引发医疗纠纷或医疗事故。这些事件涵盖了医疗、护理、药事、输血、医院感染、医疗器械等多个领域，包括但不限于给药错误、跌倒、坠床、压疮、输血反应、手术失误、医院感染暴发等。建立医疗安全不良事件主动报告制度，鼓励医护人员主动上报各类不良事件，对于及时发现医疗过程中的潜在风险，采取有效的改进措施，提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。

二、主动报告制度的目的

1.发现潜在风险：通过收集和分析医疗安全不良事件，能够及时发现医疗系统中存在的潜在风险和薄弱环节，如流程不合理、制度不完善、人员培训不足等。

2.持续质量改进：依据不良事件报告提供的信息，制定针对性的改进措施，不断优化医疗流程和管理体系，提高医疗服务质量。

3.保障患者安全：减少不良事件的发生，降低患者受到伤害的风险，保障患者的生命安全和身体健康。

4.促进团队协作：鼓励医护人员积极参与医疗安全管理，增强团队成员之间的沟通与协作，共同营造安全的医疗环境。

5.培养安全文化：在医院内部形成一种主动报告、透明沟通、共同改进的安全文化氛围，使医疗安全成为全体员工的共同责任。

三、报告主体

医疗安全不良事件的报告主体包括医院内所有与医疗服务相关的人员，具体如下：

1.临床医护人员：医生、护士是直接参与患者诊疗和护理的人员，他们在日常工作中最容易发现不良事件，是报告的主要力量。

2.医技人员：包括检验、影像、药剂、病理等科室的工作人员，他们在检查、检验、用药等环节发现的不良事件也应及时报告。

3.管理人员：医院各级管理人员在日常管理工作中发现的涉及医疗安全的问题或事件，也需要进行报告。

4.后勤保障人员：如保洁、维修、膳食等人员，在工作中发现可能影响医疗安全的情况，如地面湿滑、设备故障等，应及时报告相关部门。

四、报告范围

1.医疗事件

-医疗差错：包括诊断错误、治疗错误（如手术部位错误、用药错误、输血错误等）、医嘱执行错误等。

-医疗意外：如患者在诊疗过程中突然出现的难以预料和防范的不良后果，如心脑血管意外、呼吸骤停等。

-医疗并发症：在治疗过程中出现的与原疾病相关或不相关的并发症，如术后感染、出血等。

2.护理事件

-跌倒、坠床：患者在医院内发生的跌倒、坠床事件，无论是否造成伤害。

-压疮：患者在住院期间发生的压疮情况。

-护理差错：如护理操作不当、护理记录错误等。

3.药事事件

-用药错误：包括处方错误、调剂错误、给药错误等，如用错药物、剂量错误、给药途径错误等。

-药品不良反应：患者在使用药品过程中出现的与用药目的无关的有害反应。

-药品质量问题：如药品变质、过期、包装破损等。

4.输血事件

-输血不良反应：患者在输血过程中出现的发热、过敏、溶血等不良反应。

-输血错误：如输错血型、血液制品污染等。

5.医院感染事件

-医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

-特殊病原体感染：如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、艰难梭菌等感染。

6.医疗器械事件

-医疗器械故障：如设备突然损坏、功能异常等，影响正常诊疗工作。

-医疗器械不良事件：患者使用医疗器械后出现的不良后果，如植入物松动、断裂等。

7.医患沟通事件

-医患纠纷：患者或家属对医疗服务不满意，与医护人员发生的争执、投诉等事件。

-信息沟通不畅：医护人员之间、医护人员与患者或家属之间在信息传递过程中出现的问题，如病情告知不及时、不准确等。

8.其他事件

-消防、安全事故：如火灾、漏电、地震等自然灾害或人为事故对医院医疗安全造成的影响。

-设施设备问题：如电梯故障、供水供电中断等影响医疗服务正常开展的事件。

五、报告原则

1.主动自愿原则：鼓励医护人员主动、自愿地报告医疗安全不良事件，消除他们的顾虑，不必担心因报告事件而受到惩罚。

2.及时准确原则：发现不良事件后，应尽快报告，确保信息的及时性。同时，报告内容要准确、详细，如实描述事件的经过、发生时间、地点、涉及人员等信息。

3.非惩罚性原则：对主动报告不良事件的个人，除有故意隐瞒、篡改事实等行为外，不予惩罚。相反，对于积极报告和参与改进的人员给予适当的奖励和表彰。

4.保密性原则：严格保护报告人的隐私，对报告内容进行保密，避免报告人的信息泄露和受到不必要的压力。

六、报告流程

1.事件发现