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个人劳动能力鉴定申请书

致：___劳动能力鉴定委员会

一、申请人基本信息

（一）自然人信息

1.姓名：___

2.性别：___

3.出生年月：___年___月___日

4.民族：___

5.户籍所在地：___省___市___区___路___号___栋___单元___室

6.现居住地：___省___市___区___路___号___栋___单元___室

7.邮编：___

8.文化程度：___

9.婚姻状况：___

（二）与用人单位关系信息

1.入职时间：___年___月___日

2.现工作单位：___

3.工作岗位：___

4.劳动合同期限：___年___月___日至___年___月___日

5.工作年限：___年___个月

6.工伤保险缴纳情况：自___年___月起由单位缴纳，累计缴纳___年___个月

二、被申请单位信息

（一）单位名称：___

（二）统一社会信用代码：___

（三）住所地：___省___市___区___路___号___大厦___层___室

（四）法定代表人：___

（五）职务：___

（六）单位联系人：___

（七）联系电话：___

（八）邮编：___

三、申请事项

（一）请求对申请人因___（工伤/非因工负伤/患病）导致的劳动能力障碍程度进行鉴定，确定劳动功能障碍等级（一级至十级）。

（二）请求对申请人的生活自理障碍程度进行鉴定（生活完全不能自理、生活大部分不