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卫生院内科甲状腺功能亢进症诊疗规范

【病史采集】

症状的发生时间、诱因、发展过程、程度（如多长时间内体重下降多少公斤）、有鉴别意义的有关症状（包括阴性症状）、治疗经过及其转归。

1．高代谢征候群：怕热、多汗、皮肤湿热、体重减轻；

2．甲状腺：肿大、对称；

3．眼部表现：突眼；

4．精神神经系统：精神亢奋或抑郁、多动或少动；

5．心血管系统：心悸、落空感；

6．消化系统：食欲亢进或减退、大便次数增多、转氨酶升高；

7．肌肉骨骼系统：肌无力、肌痛、吞咽困难、构音不清；

8．皮肤、毛发：面颈部皮肤红斑样改变、斑秃、下肢胫前水肿。

【体格检查】

1．皮肤：潮湿、斑秃；

2．眼：突眼、甲亢眼征；

3．甲状腺：肿大程度、质地、结节、杂音；

4．心脏：心界、心率；

5．下肢：胫前粘液水肿、腱反射。

【实验室检查】

1．甲状腺激素：TT3，TT4，FT3，FT4，rT3。

2．TSH免疫放射测定分析（STSHIRMA）正常：0.4~6.0uIU/ml。

3．TRH兴奋试验：静注TRH200ug后TSH不增高者，支持甲亢诊断。

4．甲状腺摄131I率：3小时＞25％，24小时＞45％，且高峰前移。

5．T3抑制试验：测基础摄131I率后，服T3200ug,每日三次，连服6天，第7天再作摄131I率，甲亢患者抑制率＜50％。冠心病及甲亢心脏病者禁用此法。

6．甲状腺刺激性抗体（TSAb)测定：甲亢病人TSAb阳性率高达80％~90％,有预测复发的价值。

【诊断标准】

1．高代谢症候群、突眼、甲状腺肿大。

2．TT3，TT4，FT3，FT4增高。

3．TSH下降（IRMA法）。

4．131I摄取率增高且高峰前移。

5．T3抑制试验抑制率＜50％。

6．TRH刺激试验阴性。

【鉴别诊断】

1．单纯性甲状腺肿。

2．神经官能症。

3．更年期综合征。

4．桥本甲状腺炎。

5．单侧突眼需与炎性假瘤，眶内肿瘤鉴别。

【治疗原则】

1．休息与饮食：初期适当休息。低碘、高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食。

2．抗甲状腺药物治疗：

（1）他巴唑（MM）：初始期5～10mg每日三次，渐减量至5～10mg/日维持，共服1.5～2年。

（2）丙基硫氧密啶（PTU）：初始期50~100mg每日三次，渐减量至50~100mg/日维持，共服1.5~2年。

（3）主要副作用：

1）粒细胞减少或缺乏（MM较PTU多见），如中性粒细胞低于1.5×109/L,则应考虑停药。

2）药疹，较常见，多可用抗组织胺药控制，皮疹严重时应停药。

3．辅助药物治疗：

（1）β－受体阻滞剂：普奈洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（倍它洛克）。用于甲亢初治期，心率正常后停药。哮喘病人禁用。

（2）复方碘溶液：仅用于甲亢术前准备及甲亢危象，属暂时短期给药。

（3）维生素B族：复合维生素。

（4）辅助能量代谢：三磷酸腺苷(ATP)，肌苷。

（5）粒细胞减少者，利血生,鲨肝醇，肌肝，VitB4。粒细胞缺乏者，须即停抗甲亢药，使用白细胞集落刺激因子，改其它方法治疗。

（6）服抗甲状腺药过敏者，服抗过敏药，直至过敏症状消失。严重过敏者，需停抗甲状腺药，改其它方法治疗。

4．放射性131I治疗：

（1）适应证：

1）年龄＞25岁,中度甲亢；

2）抗甲状腺药物长期治疗无效或治疗后复发，及药物过敏者；

3）心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发、严重药物过敏者；

4）某些结节性高功能性甲亢患者。

（2）禁忌证：

1）妊娠、哺乳期妇女；年龄20岁以下；

2）严重心、肝、肾功衰竭或活动性肺结核；

3）中性粒细胞低于1500个/mm3；

4）重度浸润性凸眼；

5）甲状腺危象。

病情严重者，先服抗甲状腺药3个月，症状减轻后，停药3~5天，服放射碘治疗。

5．手术治疗适应证：

甲状腺巨大，有压迫症状；中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，不愿长期服药者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢；自主性高功能性甲状腺瘤；甲状腺内冷结节疑及甲状腺癌变者。

【临床治愈标准】

TSH正常，甲功正常，临床症状好转或消失