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外科soap病历范文

主观资料（S）

患者，男性，56岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”前来就诊。患者自述于3天前无明显诱因下突然出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，程度较为剧烈，且伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛无向他处放射，改变体位疼痛无明显缓解。

患者回忆起发病前曾进食油腻食物，自发病以来，精神状态较差，睡眠欠佳，饮食量明显减少，小便颜色稍黄，大便干结。既往有胆囊结石病史5年，期间曾有过数次右上腹隐痛发作，未进行系统治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。

患者表示此次疼痛较以往发作更为严重，心里十分担心，害怕病情恶化。在与患者交流过程中，能感受到他的焦虑情绪，一直询问病情是否严重，是否需要手术治疗等问题。患者平时生活较为规律，不吸烟，偶尔少量饮酒。家族中无类似疾病患者。

客观资料（O）

体格检查

-一般情况：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。患者神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部膨隆，右上腹压痛明显，伴有肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝脾肋下未触及，肝区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

-四肢及脊柱：四肢活动自如，无畸形，双下肢无水肿。脊柱无侧弯及压痛。

实验室检查

-血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示存在感染。

-肝功能：谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶90U/L，总胆红素35μmol/L，直接胆红素20μmol/L，肝功能有一定损害，可能与胆道梗阻有关。

-血淀粉酶：正常范围，可初步排除胰腺炎。

影像学检查

-腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动，胆总管轻度扩张，内径约0.8cm，考虑为胆囊结石伴胆囊炎，胆总管可能有结石。

-腹部CT：进一步证实了胆囊结石及胆囊炎的诊断，同时发现胆总管内有一约1.0cm大小的高密度影，提示胆总管结石。

评估（A）

综合患者的主观症状、客观检查结果，目前诊断为：

1.胆囊结石伴胆囊炎

2.胆总管结石

患者有胆囊结石病史多年，此次因进食油腻食物诱发胆囊炎急性发作。右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状符合胆囊炎的临床表现。体格检查右上腹压痛、肌紧张、反跳痛及Murphy征阳性进一步支持胆囊炎的诊断。实验室检查白细胞升高、肝功能损害提示存在感染及胆道梗阻。影像学检查明确了胆囊结石及胆总管结石的存在。

患者目前病情较为严重，胆囊炎急性发作且伴有胆总管结石，若不及时治疗，可能会导致胆囊穿孔、胆管炎、胰腺炎等严重并发症。患者的焦虑情绪也可能会影响其治疗的依从性和康复效果，需要在治疗过程中给予心理支持。

计划（P）

治疗方案

1.保守治疗：在手术前先进行保守治疗，以控制炎症，缓解症状。

-禁食、胃肠减压：减少胃肠道内容物对胆囊及胆管的刺激，减轻腹胀和呕吐症状。

-抗感染：选用对革兰阴性杆菌及厌氧菌有效的抗生素，如头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑静脉滴注，以控制胆道感染。

-解痉止痛：使用山莨菪碱注射液肌肉注射，缓解胆道痉挛，减轻疼痛。

-营养支持：通过静脉补充葡萄糖、氨基酸、维生素等营养物质，维持患者的营养需求。

-保肝治疗：给予还原性谷胱甘肽等药物保护肝脏功能。

2.手术治疗：待患者炎症控制、身体状况改善后，择期进行手术治疗。手术方式首选腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术。该手术具有创伤小、恢复快等优点。

-术前准备：完善各项术前检查，包括心电图、凝血功能、血型等，评估患者的手术耐受性。向患者及家属详细解释手术的必要性、风险及注意事项，取得他们的理解和配合。

-手术过程：在全身麻醉下进行手术。首先建立气腹，插入腹腔镜及操作器械，探查腹腔情况。游离胆囊三角，切断胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊。然后切开胆总管，用胆道镜探查胆总管，取出结石，放置T管引流。手术过程中要注意避免损伤周围组织和血管，确保手术安全。

-术后处理：术后患者返回病房，给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征及伤口情况。保持T管引流通畅，观察引流液的颜