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音乐舞蹈室使用登记表
基本信息
申请部门/团体
_________
使用人姓名
_________
联系电话
_________
使用日期
_________年_________月_________日
使用时段
上午_________时_________分至_________时_________分
下午_________时_________分至_________时_________分
晚上_________时_________分至_________时_________分
使用人数
_________人
使用用途
_________（如排练、教学、演出准备等）
申请日期
_________年_________月_________日
审批人签字
_________
场地使用情况
项目
状态
备注
地面清洁
□整洁□轻微污渍□较脏
_________
墙面状况
□完好□有划痕/污渍□破损
_________
镜面状况
□洁净□有指纹/污渍□破损
_________
门窗状况
□完好□轻微损坏□严重损坏
_________
照明系统
□正常□部分损坏□无法使用
_________
通风系统
□正常□风力不足□无法使用
_________
设备使用记录
设备名称
型号
使用前状态
使用后状态
备注
音响设备
_________
□正常□故障
□正常□故障
_________
麦克风
_________
□正常□故障
□正常□故障
_________
钢琴/电子琴
_________
□正常□故障
□正常□故障
_________
功放
_________
□正常□故障
□正常□故障
_________
舞蹈把杆
_________
□稳固□松动□损坏
□稳固□松动□损坏
_________
其他设备
_________
□正常□故障
□正常□故障
_________
物品领用与归还
物品名称
数量
领用时间
归还时间
归还状态
领用人签字
舞蹈垫
_________
_________
_________
□完好□破损
_________
谱架
_________
_________
_________
□完好□损坏
_________
连接线
_________
_________
_________
□完好□损坏
_________
其他物品
_________
_________
_________
□完好□损坏
_________
使用人备注与反馈
使用过程中遇到的问题：_________
对场地和设备的建议：_________
其他需说明事项：_________
使用人签字：_________日期：_________年_________月_________日
管理人员检查记录
检查项目
结果
处理意见
场地恢复情况
□合格□不合格
_________
设备完好情况
□合格□不合格
_________
物品归还情况
□合格□不合格
_________
其他检查内容
_________
_________
管理人员签字：_________日期：_________年_________月_________日
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